■ 專欄 ■

應(yīng)曉華

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授，博導(dǎo)

創(chuàng)新管理服務(wù)體制機(jī)制是這幾年政府部門的重要工作內(nèi)容，創(chuàng)新的重要性毋容置疑。醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療服務(wù)的主要購(gòu)買者，應(yīng)該如何看待創(chuàng)新？

當(dāng)前創(chuàng)新的內(nèi)涵，包括技術(shù)創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、應(yīng)用創(chuàng)新等。討論醫(yī)療保險(xiǎn)與創(chuàng)新之間關(guān)系，需要思考如下問(wèn)題：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)領(lǐng)域有哪些創(chuàng)新，有什么價(jià)值；（2）從保險(xiǎn)角度，如何看待這些價(jià)值；（3）醫(yī)保管理者是否有責(zé)任鼓勵(lì)或發(fā)展不同類型創(chuàng)新；（4）醫(yī)保管理是否有能力影響特定類型創(chuàng)新；（5）技術(shù)創(chuàng)新會(huì)如何影響醫(yī)保管理；（6）醫(yī)保管理者應(yīng)如何影響創(chuàng)新，等等。一般而言，醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)領(lǐng)域的創(chuàng)新主要是指如何看待和判斷新藥等技術(shù)創(chuàng)新帶來(lái)的影響，如最新的抗癌藥品等。除此以外，還有在醫(yī)保管理過(guò)程中所采取的各種新型方式，如診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）、醫(yī)療費(fèi)用智能監(jiān)控等。

醫(yī)療技術(shù)的價(jià)值會(huì)集中體現(xiàn)在安全、有效等方面，其核心在于有效程度的衡量，最終體現(xiàn)為健康改善、生命延長(zhǎng)、生命質(zhì)量改善等不同方面。

需要注意的是，創(chuàng)新技術(shù)的價(jià)值會(huì)因病而異、因人而異、因角度而異。（1）因病而異主要是指某些適用性較廣的技術(shù)，在不同疾病中的價(jià)值完全不一樣，如達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，在一般的外科疾病如闌尾炎手術(shù)中，與傳統(tǒng)外科手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等相比，并沒(méi)有太大優(yōu)勢(shì)，故其價(jià)值也不高。但在出血量大的復(fù)雜手術(shù)如胰十二指腸切除術(shù)中，其具有定位準(zhǔn)確、圖像清晰、出血量少的優(yōu)點(diǎn)，這是其他手術(shù)方式不可替代之處，因此價(jià)值就相對(duì)更大。（2）因人而異是指同一種技術(shù)在同種疾病、不同人群中的效果差異較大，這直接決定了技術(shù)的適應(yīng)癥范疇。如在加拿大McGill大學(xué)醫(yī)療中心，對(duì)于冠脈狹窄患者所使用的冠

脈支架類型，有嚴(yán)格的規(guī)定，只有滿足特定條件的患者，如糖尿病、血管很細(xì)、損傷部位較長(zhǎng)等，才能使用藥物洗脫支架，這些患者約為總數(shù)的三分之一。其他病情較輕的患者只能使用金屬裸支架，這些患者占到總數(shù)的三分之二。（3）在不同的角度下，創(chuàng)新技術(shù)的價(jià)值完全不一樣。以縫合器為例，由于其可以縮短手術(shù)時(shí)間，一經(jīng)推出就受到醫(yī)院與醫(yī)生歡迎。但從醫(yī)保管理者角度，縫合器的使用對(duì)于患者健康的改善程度相對(duì)有限，且價(jià)格很高。因此，縫合器對(duì)于醫(yī)院與醫(yī)生的價(jià)值在于能較大幅度提高手術(shù)效率，但醫(yī)保所關(guān)注的健康改善方面，其價(jià)值相對(duì)較低。這也是醫(yī)保管理中經(jīng)常會(huì)遇到的難題。

對(duì)于醫(yī)保而言，創(chuàng)新技術(shù)的價(jià)值應(yīng)該優(yōu)先考慮：（1）對(duì)于降低死亡、延長(zhǎng)壽命方面的價(jià)值，而非提高生命質(zhì)量等方面的價(jià)值，這種創(chuàng)新技術(shù)的典型代表是抗癌新藥、孤兒藥等。（2）能減少社會(huì)重大安全隱患的傳染病藥品，如針對(duì)控制與治療乙肝、丙肝、艾滋病、結(jié)核病等特效藥品。（3）同種疾病在不同特征人群中的價(jià)值差異，這也是現(xiàn)在技術(shù)評(píng)估中常說(shuō)的人群亞組分析，如不同類型冠脈支架的使用規(guī)定。（4）同一技術(shù)在不同疾病治療中的價(jià)值差異。（5）技術(shù)的其他價(jià)值，如提高服務(wù)效率、發(fā)展地區(qū)經(jīng)濟(jì)等等。

有人認(rèn)為，技術(shù)創(chuàng)新屬于科研范疇，醫(yī)保管理者并沒(méi)有職責(zé)去推動(dòng)技術(shù)創(chuàng)新。但醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)最主要的購(gòu)買者，國(guó)家層面的醫(yī)保政策能夠影響到全國(guó)層面的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。這些因素決定著醫(yī)保政策尤其是支付政策將影響創(chuàng)新技術(shù)最終的需求，影響其市場(chǎng)占有和最終收益。從這個(gè)角度，醫(yī)保管理部門及其相關(guān)政策對(duì)創(chuàng)新技術(shù)的影響，可通過(guò)報(bào)銷目錄、支付價(jià)格、采購(gòu)模式、報(bào)銷比例等多種方式體現(xiàn)出來(lái)。■