蔡 琪 張 浩 任蕓蕓

(復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科 上海 200011)

子宮內膜間質肉瘤(endometrial stromal sarcoma,ESS)是一種少見的子宮間葉源性腫瘤,僅占所有子宮惡性腫瘤的0.2%,占子宮肉瘤的10%[1]。它無特殊癥狀或體征,發(fā)病年齡與其他良惡性子宮腫瘤無明顯差異。故術前診斷困難、誤診率高,導致預后較差[2]。國內外ESS的超聲報道僅有小樣本或個案研究[3-5]。本文通過回顧性分析2010—2016年在復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院經(jīng)手術病理證實為ESS的78例患者的臨床表現(xiàn)和超聲報告,總結其臨床和病理特點并對超聲結果進行分析,以加強同行對ESS的認識,從而有利于該疾病的早期診斷和治療。

資 料 和 方 法

研究對象2010年1月至2016年12月在復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院手術及術后病理檢查診斷為ESS的患者共計78例。

研究方法對78例ESS患者的臨床病史、病理特點及超聲結果進行回顧性分析。臨床資料收集年齡,主要臨床癥狀,超聲表現(xiàn),其他影像學檢查及病理結果等。超聲報告主要收集內膜情況、宮腔占位、肌層占位大小、邊界、內部回聲、與周邊關系以及彩色多普勒血流信號分布及附件情況。

儀器超聲檢查方法采用Esaote (DU8、my lab70,意大利百勝醫(yī)療公司)或Philip HD 11_XE (荷蘭Philip公司)彩色多普勒超聲診斷儀,經(jīng)陰道超聲探頭頻率6 MHz,經(jīng)腹部超聲探頭3.5 MHz。囑患者排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查,若子宮或盆腔腫塊較大,無法全面顯示或者顯示不清,則充盈膀胱后結合腹部超聲進一步檢查,清晰顯示二維超聲圖像的同時,使用彩色多普勒血流顯像(color doppler flow image,CDFI)檢查病灶的血流信號分布。

免疫組化方法標本均經(jīng)4%中性甲醛溶液固定,石蠟包埋,切片厚5 μm,HE染色后光鏡觀察,部分病例輔以組織化學Masson染色及免疫組織化學染色(SP法),所用抗體為CD10、ER 、RP、SMA、Desmin、h-coldesman、CD99、P53、Ki-67,試劑盒均購自福州邁新生物技術開發(fā)公司。

結 果

臨床特征78例患者年齡為22～68歲,平均(44.3±10.9)歲。體檢發(fā)現(xiàn)異常占位為主(46例,59.0%),主訴異常陰道流血( 28例,35.9%)和下腹痛(4例,5.1%)。癥狀出現(xiàn)到入院期間持續(xù)時間為5天～23年。

超聲檢查術前超聲正確診斷為子宮內膜間質肉瘤4例(5.1%)。誤診為子宮肌瘤伴變性24例(30.8%),子宮肌瘤22例(28.2%),子宮腺肌癥10(12.8%),宮腔息肉5例(6.4%),肌瘤影響宮腔5例(6.4%),卵巢腫瘤4例(5.1%),肌瘤伴腺肌癥3例(3.8%),子宮內膜癌1例(1.4%)。

超聲表現(xiàn)(1)病灶多為單發(fā),形態(tài)不規(guī)則,位置各異,可位于肌壁間(圖1)或宮腔,較大時宮腔及肌壁間均可累及(圖2),也可位于盆腔(圖3),病灶位置隨病情發(fā)展可以發(fā)生改變;(2)位于肌壁內病灶多數(shù)呈中低回聲(36例)或內部回聲不均質(27例,囊性為主)(圖4),多數(shù)病灶與肌層分界不清,內部回聲欠均勻,或因出血、壞死或囊性變,表現(xiàn)為內部不均質回聲;(3)宮腔內病灶相對較小,宮腔內出現(xiàn)稍低回聲結構,與肌層分界不清;(4)盆腔內占位較罕見,可表現(xiàn)囊性占位;(5)CDFI 示病灶大多為條索狀血流信號(44例)(圖5)、星點狀血流信號(21例),彩色血流不明顯(13例)(表1)。

圖1 ESS肌壁型(實性腫塊)Fig 1 Myometrium type of ESS (solid mass)

術前超聲正確診斷的4例病例,超聲報告中對病灶有較為典型的外形、回聲及血供的描述。這4例病例中病灶均單發(fā),大小為2.9～7.0 cm。有3例宮腔及肌壁間均累及,病灶形態(tài)不規(guī)則,邊界不清,其中2例為中低回聲,1例因出血、壞死呈內部回聲不均質(實性為主)。這3例病灶外側緣距漿膜層分別為2 mm和5 mm,另1例外側緣達漿膜面;1例同時合并子宮肌瘤,CDFI均為條索狀血流信號,1例屬肌壁型,子宮肌層見多枚不均質占位(同時合并子宮肌瘤),病灶為中低回聲,穿出漿膜累及宮旁,內部見條索狀血流信號。

圖2 ESS宮腔及肌壁型(實性腫塊)Fig 2 Cavity and myometrium type of ESS (solid mass)

圖3 ESS盆腔型(囊性腫塊)Fig 3 Pelvic type of ESS (cystic mass)

病理診斷78例患者術后病理檢查均證實為ESS。72例(92%)為低級別子宮內膜間質肉瘤(low-grade endometrial stromal sarcoma,LGESS),其中6例伴性索樣分化、7例伴平滑肌分化;4例為高級別子宮內膜間質肉瘤(high-grade endometrial stromal sarcoma,HGESS);2例為未分化子宮肉瘤(undifferentiated uterine sarcoma,UUS),其中1例伴性索樣分化。

免疫組化78例子宮內膜間質腫瘤中,有74例均有不同程度表達CD10,61例同時表達ER和PR,74例h-coldesman呈陰性;7例LGESS伴平滑肌分化者,SMA均呈陽性,5例Desmin呈陽性;6例LGESS伴性索分化者,3例CD99陽性,2例P53陽性。73例LGESS中69例Ki-67陽性指數(shù)小于30%,4例HGESS中Ki-67陽性指數(shù)均大于40%,2例UUS中Ki-67陽性指數(shù)分別為60%和80%。

圖4 ESS肌壁型(不均質腫塊)Fig 4 Myometrium type of ESS (heterogeneous mass)

圖5 ESS條索狀血流信號Fig 5 Stripe blood flow signals of ESS

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討 論

ESS是來源于子宮內膜間質細胞的腫瘤,可來源于原位子宮內膜及其鄰近腺肌瘤或肌瘤,也可由分布于子宮以外的異位子宮內膜間質發(fā)生惡變而來[6],是一種惰性的惡性腫瘤,具有傾向在長時間的潛伏期后復發(fā)的特點。ESS好發(fā)于育齡期婦女,不同于其他子宮惡性腫瘤好發(fā)于絕經(jīng)后婦女,本組患者平均年齡(44.3±10.9)歲,與Vera等[7]報道的ESS 平均診斷年齡48.6歲一致。ESS 臨床上主要表現(xiàn)為體檢發(fā)現(xiàn)異常占位(59%),另有陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)量增多、腹痛等,與子宮肌瘤、子宮內膜癌、腺肌癥等相似,術前確診率低,易誤診。

超聲檢查陽性結果分析本研究診斷正確的4例中,超聲報告中對病灶具有較為典型的外形、回聲及血供的描述。病灶均單發(fā),病灶較大,形態(tài)不規(guī)則，病灶回聲以中低回聲為主,部分因出血、壞死或囊性變,表現(xiàn)為內部混雜回聲,與周圍組織邊界不清,病灶累及范圍均幾乎達漿膜面,病灶內部血供較豐富，CDFI均為條索狀血流信號。

本研究診斷正確的4例中,超聲報告中對病灶具有較為典型的外形、回聲及血供的描述。病灶均單發(fā),有3例宮腔及肌壁間均累及,病灶形態(tài)不規(guī)則,邊界不清,其中2例為中低回聲,1例因出血、壞死呈內部回聲不均質(實性為主),病灶累及范圍為外側緣距漿膜層分別為2 mm和5 mm,1例外側緣達漿膜面,其中1例同時合并子宮肌瘤,CDFI均為條索狀血流信號;1例屬肌壁型,子宮肌層見多枚不均質占位(同時合并子宮肌瘤),病灶為中低回聲,穿出漿膜累及宮旁,內部見條索狀血流信號。

超聲檢查診斷率低的原因分析ESS不僅臨床表現(xiàn)與子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮腺肌癥等難以區(qū)別,超聲下也往往缺乏典型的聲像圖特征,特別是ESS單獨位于肌壁間或宮腔內且較小時,超聲檢查誤診率最高,往往誤診為子宮肌瘤變性、子宮肌瘤、子宮腺肌癥和內膜息肉等。本研究病例中,術前78例患者僅有4例正確診斷,準確率僅為5.1%。從超聲圖像上來分,子宮內膜間質肉瘤多表現(xiàn)為4種類型:(1)肌壁型。肌壁間質地不均的實性中低回聲或彌漫性子宮肌層增厚及分隔的囊性為主不均質回聲,Park等[8]發(fā)現(xiàn)ESS常表現(xiàn)為病灶伴多發(fā)性囊性區(qū)域或多個小面積的囊性變性。Kim等[9]發(fā)現(xiàn)ESS可表現(xiàn)為邊界不清,內部回聲不均質的肌壁內腫塊,與本研究結果基本一致。本研究中病灶內部回聲不均質35例,其中含有囊性區(qū)域的19例。易誤診為子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮肌瘤變性等。子宮肌瘤是ESS超聲鑒別診斷的最主要考慮因素,兩者腫塊內部回聲相似,但子宮肌瘤有假包膜,邊界清晰,內部有漩渦狀結構,CDFI常顯示環(huán)狀或半環(huán)狀血流,且肌瘤內部血流分布呈星點狀,而ESS的病灶邊界模糊,腫瘤內部無旋渦狀結構,腫瘤內部血供較豐富。現(xiàn)有研究提示[10],陰道超聲結合超聲彈性成像技術對于評估子宮肌壁病變有一定價值,可以評估病變部位的硬度信息及血供情況,經(jīng)陰道彈性成像技術能否有助于鑒別子宮肌瘤和ESS是本課題組接下來研究的方向。彌漫性子宮肌層增厚易與子宮腺肌癥混淆,有研究表明[5]ESS中的子宮肌層比子宮腺肌癥有更多的結節(jié)性,內部回聲可呈不均勻的粗顆粒狀。(2)宮腔型。宮腔內邊界不清的中低回聲,類似于內膜息肉、子宮內膜癌的聲像圖表現(xiàn)。通過診斷性刮宮或活檢可以鑒別診斷。(3)宮腔及肌壁型。息肉樣包塊結節(jié)樣向肌層延伸,易誤診為子宮內膜癌、子宮肌瘤影響宮腔等。可通過宮腔鏡下活檢進行診斷。(4)盆腔型。很罕見,表現(xiàn)為盆腔內網(wǎng)狀囊性占位,病理診斷為子宮外低級別內膜樣間質肉瘤,源于盆腔子宮內膜異位癥,易與卵巢腫瘤混淆,本研究中超聲術前誤診為盆腔腫塊的有3例,均是腫塊較大,內部回聲呈不均質的中低回聲,與周邊組織分界不清。術中發(fā)現(xiàn)腫塊從子宮肌壁發(fā)出,穿出子宮漿膜外累及闊韌帶及患側附件,術后病理提示ESS。

其他影像學檢查子宮內膜間質肉瘤的MRI表現(xiàn)為TIWI上,腫塊常呈等或等低信號,合并出血時可伴高信號;T2WI上,腫塊多呈不均勻高信號,Gd-DTPA增強掃描后顯示富血供強化。但常規(guī)MRI檢查仍與子宮肌瘤伴變性、平滑肌肉瘤和靜脈內平滑肌肌瘤不易區(qū)分鑒別。有研究表明[11],常規(guī)MRI結合DWI有助于ESS的診斷和鑒別診斷,ESS常表現(xiàn)為T2W1上不均勻高信號,DWI亦呈高信號。量化的ADC值有助于鑒別子宮肉瘤和退變型平滑肌瘤,顯示子宮肉瘤的ADC值顯著低于退變型子宮肌瘤。但國內外ESS的MRI結合DWI研究僅見個案或小樣本報道[12-13],差異還有待大樣本參數(shù)進一步驗證。

病理特征ESS的臨床及超聲表現(xiàn)缺乏特異性,往往需要病理診斷確診。按WHO(2014年)制定的子宮內膜間質肉瘤分類標準[1]:(1)子宮內膜間質結節(jié);(2)低級別子宮內膜間質肉瘤(LGESS),(3)高級別子宮內膜間質肉瘤(HGESS),(4)未分化子宮肉瘤(UUS)。ESS還可伴發(fā)多成分分化,ESS在手術標本病理形態(tài)學與富細胞性平滑肌瘤或平滑肌肉瘤也相似,往往要通過免疫組化加以鑒別。近年來許多學者認為CD10是診斷ESS特異性較高的標記物。有文獻報道[14],CD10在ESS中的表達為94%。本研究結果與文獻一致,本研究中CD10的陽性表達率為95%,ER及PR陽性率78%,h-coldesman陰性率95%。伴有平滑肌分化者,SAM及Desmin多呈陽性;伴性索分化者,CD99可呈陽性。Ki-67在LGESS、HGESS和UUS中表達逐漸增強。

綜上所述,當育齡期婦女出現(xiàn)異常陰道流血,超聲發(fā)現(xiàn)肌壁內病灶邊界不清,內部回聲不均質,彌漫性子宮肌層增厚,內部回聲伴有結節(jié)性,從宮腔延伸至子宮肌層的息肉樣結構等情況時,檢查者應充分考慮到ESS的可能性,并在術前予以提示,以幫助臨床醫(yī)師在術前做好充分的準備,降低二次手術的發(fā)生率。