尹振洙等

摘要 目的：探討同期經(jīng)尿道等離子切除治療膀胱腫瘤合并良性前列腺增生的可行性。方法：收治膀胱腫瘤合并前列腺增生患者38例，同期進(jìn)行PKR Bt和PKRP。結(jié)果：本組患者均順利出院，無并發(fā)癥，隨訪6～55個(gè)月，腫瘤復(fù)發(fā)6例，但均未在膀胱頸或前列腺窩。結(jié)論：淺表性膀胱腫瘤合并良性前列腺增生同期經(jīng)尿道等離子切除術(shù)效果顯著，且經(jīng)濟(jì)、安全。

關(guān)鍵詞 膀胱腫瘤；良性前列腺增生；同期經(jīng)尿道等離子切除術(shù)

2012年5月-2017年5月對(duì)38例表淺性膀胱癌同時(shí)患有BPH患者同期施行PKRBt及PKRP，效果比較滿意，具體報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者38例，年齡60～83歲，平均72歲；均有肉眼血尿史及排尿困難癥狀，病史1個(gè)月～12年；腫瘤位于兩側(cè)壁20例，三角區(qū)5例，頂部4例，后壁8例，前壁1例；單發(fā)26例，多發(fā)12例。腫瘤直徑0.4～3.2 cm。術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡及活組織檢查、病理證實(shí)為膀胱尿路上皮癌，病理分級(jí)：G。10例，G₃26例，G₃2例。經(jīng)泌尿系B超、CT尿路成像等檢查，IUCC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期，除2例T₂期患者強(qiáng)烈要求做經(jīng)尿道手術(shù)患者之外，均符合淺表性腫瘤，具備經(jīng)尿道手術(shù)治療指征。經(jīng)檢查38例患者國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）為（24.6±3.2）分，平均25.1分。

手術(shù)方法：取截石位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，使用英國Gyrus等離子體雙極電切系統(tǒng)，環(huán)形電極。直視下進(jìn)鏡，觀察尿道有無腫瘤、前列腺增生程度，并了解膀胱腫瘤大小、部位與輸尿管開口關(guān)系。先行PKRBt，將組織碎塊全部沖洗出留做病理檢查，再行PKRP。2例合并有膀胱結(jié)石，行碎石鉗碎石并沖出體外，然后再依次行PKRBt及PKRP。術(shù)中以生理鹽水作為沖洗液，切除膀胱腫瘤及基底周圍1～2 cm的膀胱壁，達(dá)深肌層。對(duì)多發(fā)腫瘤，采取先易后難的順序切除，對(duì)鄰近輸尿管開口腫瘤，快速切除，盡量避免電凝。對(duì)膀胱前壁及頂部腫瘤，減少灌注量，手壓下腹部，以充分暴露，易于切除。對(duì)膀胱側(cè)壁腫瘤，注意閉孔神經(jīng)反射，采取點(diǎn)切法、含切法等避免膀胱穿孔。腫瘤切除完畢，創(chuàng)面止血，吸凈組織塊，再切除前列腺腺體，術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管，術(shù)后即刻灌注絲裂霉素40mg1～2h，術(shù)后常規(guī)膀胱沖洗，保留尿管3～5 d。之后常規(guī)進(jìn)行膀胱灌注，1次/周，共8次；1次，2周，共8次；1次/月，共8次。術(shù)后定期復(fù)查膀胱鏡：第1年，1次/3個(gè)月；第2年，1次/0.5年。

結(jié)果

本組38例病例順利完成手術(shù)，無膀胱穿孔、大出血、TURS等并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)病理檢查確診為膀胱癌（尿路上皮）、BPH。全部病例進(jìn)行6～55個(gè)月隨訪，腫瘤復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率達(dá)15.79%，但均未在膀胱頸或前列腺窩復(fù)發(fā)，再次行PKRBt。以上患者排尿困難均顯著改善，無尿失禁者。

討論

根據(jù)研究報(bào)道提示同期行表淺性膀胱癌及BPH的經(jīng)尿道手術(shù)并沒有增加膀胱癌細(xì)胞種植于前列腺窩之概率。既往同期行TURP、TURBt時(shí)為了防止腫瘤細(xì)胞種植于前列腺窩，采取了一系列措施，包括膀胱腫瘤時(shí)用蒸餾水沖洗，電切前列腺時(shí)用甘露醇沖洗。那么等離子切除膀胱腫瘤及前列腺時(shí)始終用生理鹽水沖洗，會(huì)不會(huì)增加前列腺窩種植的概率呢？本組38例同期行PKRBt、PKRP后隨訪6～55個(gè)月，腫瘤復(fù)發(fā)6例，但無1例膀胱頸或前列腺窩種植，筆者認(rèn)為同期行PKRBt、PKRP并不會(huì)增加前列腺窩種植的概率，且較之前的經(jīng)尿道汽化電切術(shù)相比更加安全、有效。

膀胱尿路上皮癌形成的主要病因考慮可能與色氨酸代謝的障礙相關(guān)聯(lián)，其代謝中所產(chǎn)生的致癌物（α-氨基-萘酸）積聚于尿液中，使膀胱尿路上皮細(xì)胞增生或化生，導(dǎo)致尿路上皮癌的形成。BPH導(dǎo)致增加殘余尿量的同時(shí)明顯延長了致癌物（α-氨基-萘酸）與膀胱黏膜接觸時(shí)間，從而增加膀胱癌的發(fā)生率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，BPH患者中，膀胱腫瘤發(fā)生率約7%?；谏鲜隼碚?，對(duì)于合并BPH患者，單純膀胱腫瘤的切除，既沒有解決排尿困難，亦沒有降低膀胱癌誘發(fā)因素（尿液潴留延長致癌物與膀胱黏膜接觸時(shí)間），反而增加了膀胱癌灶復(fù)發(fā)可能。因此對(duì)于膀胱腫瘤合并BPH患者，能夠耐受同期手術(shù)治療的患者盡量行同期手術(shù)治療，這樣減少兩次手術(shù)與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，痛苦小、恢復(fù)快、治療費(fèi)用低、安全有效。

當(dāng)然關(guān)鍵要根據(jù)腫瘤浸潤程度，以及臨床分期，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。一般來講，對(duì)那些腫瘤體積較大、廣基，且浸潤程度深的T₃期患者，宜采用全膀胱切除或根治性膀胱切除術(shù)；T₂期患者應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，若腫瘤基底較寬或多發(fā)，不應(yīng)首選經(jīng)尿道電切術(shù)；帶蒂的T₂期腫瘤和T₁期腫瘤適宜于經(jīng)尿道手術(shù)。前列腺大小不應(yīng)影響術(shù)式的選擇，因?yàn)槲覀兏鶕?jù)患者的身體耐受程度可以選擇不同術(shù)式，經(jīng)尿道前列腺切除或部分切除。

在微創(chuàng)技術(shù)蓬勃發(fā)展的今天，表淺性膀胱腫瘤及前列腺增生的治療，目前很少用傳統(tǒng)開放手術(shù)，而以經(jīng)尿道手術(shù)為主，后者與前者相比有手術(shù)耗時(shí)少、創(chuàng)傷小、更易于為患者所接受、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。而作為近年來新興的經(jīng)尿道手術(shù)方式——經(jīng)尿道等離子切除術(shù)，與經(jīng)尿道汽化電切術(shù)相比有明顯優(yōu)勢：低溫切割（40～70℃），熱滲透小，對(duì)周圍組織幾乎無熱損傷，術(shù)后尿道膀胱刺激癥狀輕；術(shù)中出血少、止血效果好；切割準(zhǔn)確、不黏刀、創(chuàng)面光整；雙極汽化電極在切割過程中與前列腺包膜的膠原纖維接觸，發(fā)射器即停止發(fā)射等離子體，使汽化停止，因而不易切穿包膜，減少靜脈竇切開概率，提高了手術(shù)的安全性；由于前者具有雙極回路的特點(diǎn)，高頻電流只在局部形成回路，有效地防止了閉孔神經(jīng)反射而造成的膀胱損傷。另外，術(shù)中用生理鹽水作為沖洗液，減少了電切綜合征的發(fā)生，且減少了術(shù)中、術(shù)后心腦血管意外的發(fā)生。因此經(jīng)尿道等離子電切術(shù)作為第三代電切技術(shù)，用來治療膀胱腫瘤及前列腺增生癥患者，其臨床效果顯著，具有操作簡單、安全，對(duì)較大體積的前列腺亦可在充足的時(shí)間內(nèi)將其徹底切除等特點(diǎn)。本組38例患者中術(shù)后復(fù)發(fā)6例，其中包括2例T₂期患者，但復(fù)發(fā)均未在膀胱頸或前列腺窩內(nèi)。本組我們采取術(shù)后即刻灌注的方法，有效降低種植率和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

總之，淺表性膀胱腫瘤合并前列腺增生患者同期行經(jīng)尿道等離子切除術(shù)是安全、有效、可行的。