徐知菲　唐在榮　姚娟

[摘要] 目的 觀察醒腦靜注射液對老年髖部骨折患者術(shù)后早期認知功能的影響。 方法 選擇腰-硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谛畜y部骨折手術(shù)老年患者60例，隨機分為醒腦靜組（X組）與空白對照組（C組），每組30例。分別于術(shù)前（T0）、術(shù)后1 d（T1）、3 d（T2）和5 d（T3）以簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）和譫妄評估法（CAM）對患者精神狀態(tài)進行評測，并觀察記錄藥物不良反應；兩組患者術(shù)后行硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛。 結(jié)果 X組患者術(shù)后T1、T2 MMSE評分較C組高（P<0.05）；T3時兩組患者評分無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；CAM譫妄評估X組發(fā)生譫妄者1例，C組7例，譫妄發(fā)生率C組較X組高（23.3% vs 3.3%）（P<0.05）。兩組患者未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。 結(jié)論 醒腦靜注射液具有較高的安全性，能夠改善老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后早期認知功能，可減少老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 醒腦靜注射液；老年；髖部骨折；認知功能

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）23-0126-03

Effect of Xingnaojing injection on early postoperative cognitive function in elderly patients with hip fractures

XU Zhifei TANG Zairong YAO Juan LIANG Dongliang JIN Feng

Department of Anesthesiology，Gaoyou Hospital of TCM in Jiangsu Province，Gaoyou 225600，China

[Abstract] Objective To observe the effect of Xingnaojing injection on early postoperative cognitive function in elderly patients with hip fractures. Methods 60 patients undergoing elective hip fracture surgery under combined spinal-epidural anesthesia were selected and randomly divided into Xingnaojing group（group X） and blank control group（group C）， with 30 cases in each group. The mental state of the patients was evaluated by the Mini-Mental State Scale （MMSE） and the delirium assessment method（CAM） before surgery（T0）， 1 d（T1）， 3 d （T2）， and 5 d（T3） after surgery. The adverse drug reactions were observed and recorded； The patient-controlled epidural analgesia was performed in both groups after surgery. Results The postoperative T1 and T2 MMSE scores in group X were higher than those in group C（P<0.05）； at T3， there was no statistical difference in the scores between the two groups（P>0.05）； according to CAM delirium assessment， there was 1 case with delirium in group X， and 7 cases in group C. The incidence rate of delirium was higher in group C than in group X（23.3% vs 3.3%）（P<0.05）. No obvious adverse reactions were found in both groups. Conclusion Xingnaojing injection has a higher safety， which can improve the early postoperative elderly cognitive function of patients undergoing hip fracture surgery， and can reduce the incidence rate of postoperative delirium in elderly patients.

[Key words] Xingnaojing injection；Elderly；Hip fractures；Cognitive function

術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）為影響老年患者術(shù)后康復的常見并發(fā)癥[1]，術(shù)后譫妄（postoperative delirium， POD）則為術(shù)后一種急性精神錯亂狀態(tài)，常急性發(fā)病，表現(xiàn)為注意力、認知能力、思維記憶、神經(jīng)運動及睡眠功能短暫性腦功能紊亂，可影響患者術(shù)后康復、增加患者留院時間與醫(yī)療支出，是導致老年患者術(shù)后遠期死亡率增加的嚴重并發(fā)癥。老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后發(fā)病率可高達16%～62%[2]。由于POCD發(fā)病機制尚不明確，因此，積極早期預防與干預顯得尤為重要。本研究旨在觀察中成藥醒腦靜注射液對術(shù)后髖部骨折老年患者早期認知功能的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究獲得本院醫(yī)學倫理委員的批準（20160312），并與患者家屬簽署知情同意書。選擇2016年3月～2017年12月本院髖部骨折老年患者60例，擇期于腰-硬聯(lián)合麻醉下行半髖置換術(shù)者43例、全髖置換術(shù)者17例，年齡65～80歲，ASAⅠ或Ⅱ級，男33例，女27例。以隨機數(shù)字表法將患者隨機分為醒腦靜組（X組）和生理鹽水對照組（C組），每組30例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 排除標準

有嚴重心、腦血管疾病者；服用阿片類藥物、鎮(zhèn)靜劑和抗抑郁藥者；有酗酒史、肝腎功能不全及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；有視、聽障礙及認知功能障礙者。

1.3 麻醉方法

所有患者未行術(shù)前用藥。入室后開放上肢靜脈，監(jiān)測BP、HR、RR、ECG及SpO2?；颊呷』紓?cè)臥位，于L2～3或L3～4間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后，以0.5%重比重羅哌卡因2 mL（5 mg/mL）緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，調(diào)節(jié)麻醉平面于T10左右。X 組以醒腦靜注射液（無錫濟民可信山禾藥業(yè)股份有限公司，批號：160119）20 mL+100 mL生理鹽水、C 組以生理鹽水120 mL分別于20 min內(nèi)靜脈滴注完畢?；颊咝g(shù)中常規(guī)吸氧，根據(jù)患者血壓適時調(diào)整輸液速度，必要時以烏拉地爾（5～10 mg/次）或麻黃堿（6 mg/次）靜脈注射，維持BP于麻醉前基礎(chǔ)值的30%左右；兩組患者術(shù)中不用任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，硬膜外腔根據(jù)手術(shù)時間間斷推注1.5%利多卡因5 mL，術(shù)后行硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛（PCEA），藥物配伍為0.75%羅哌卡因20 mL+舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊5 mg 以生理鹽水配制成100 mL，硬膜外腔于手術(shù)結(jié)束前15 min給予負荷劑量5 mL，PCEA持續(xù)輸注劑量2 mL/h，自控劑量1 mL/次，鎖定時間10 min，術(shù)后隨訪并根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，使視覺疼痛評分（VAS）≤4分。

1.4 觀察指標

由對該實驗設(shè)計及分組情況雙盲的同一測試者，于術(shù)前（T0）、術(shù)后第1天（T1）、第3天（T2）和第5天（T3）采用簡易精神狀態(tài)檢查量表[3]（mini-mental state examination，MMSE）評估患者的精神狀態(tài)。MMSE量表通過患者對時間與地點的認知、簡單計算能力、記憶理解和語言表達能力等內(nèi)容對患者的精神狀態(tài)進行評分，總分30分，低于24分表示有認知功能障礙；對于術(shù)后出現(xiàn)認知功能減退或障礙的患者，采用譫妄評估法[4]（Confusion Assessment Method，CAM）進行譫妄評估。若患者病情具有急性發(fā)病、煩躁不安，并在此兩點的基礎(chǔ)上，同時存在思維混亂或意識改變中的任一點，即可確診為譫妄。觀察記錄兩組患者用藥期間的不良反應。

1.5 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學處理釆用SPSS13.0軟件包，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組患者各時間點的數(shù)據(jù)以重復測量數(shù)據(jù)的方差分析進行比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

兩組患者用藥期間未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應。

2.1 兩組MMSE評分比較

兩組患者術(shù)前MMSE評分無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。X組MMSE精神狀態(tài)評分于術(shù)后T1和T2時高于C組（P<0.05），T3時，兩組患者評分無統(tǒng)計學差異；C組T1和T2時評分低于T0（P<0.05），X組T2時與T0評分比較無統(tǒng)計學差異。見表2。

2.2 兩組患者CAM 譫妄評估

X組于T1時發(fā)生譫妄者1例，C組于T1和T2時發(fā)生譫妄者分別為5例與2例，共7例，X組譫妄發(fā)生率（3.3%）較C組（23.3%）低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

認知功能障礙是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后記憶力、定向力及思維能力障礙，并伴有人格、社交能力的下降。發(fā)生POCD的危險因素包括：老年；疼痛、現(xiàn)存的心腦血管疾??；酗酒、低教育層次；手術(shù)種類、方式以及術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥等[5，6]。術(shù)后譫妄則為嚴重的、短暫的意識功能紊亂，常發(fā)生于術(shù)后1～3 d[7]，表現(xiàn)為言語混亂、煩躁不安、定向障礙、時間、空間感不清以及人格、社交能力喪失，是導致癡呆與死亡率增加的一個重要相關(guān)因素。POCD發(fā)病機制尚不明確，對手術(shù)的免疫應激反應可能為多種發(fā)病機制的促發(fā)因素[8]。

中醫(yī)學認為，老年患者認知功能障礙，屬“愚癡”“呆病”范疇[9，10]。多由年邁體虛，七情內(nèi)傷，腎精耗損等因?qū)е職庋蛔悖X髓失養(yǎng)，氣滯血瘀于腦所致，以余毒內(nèi)擾，神明失用為標，為本虛標實之癥，治療當以清解余毒、醒神開竅為主。醒腦靜注射液源于名方“安宮牛黃丸”精制而成的靜脈注射液，主要成分為麝香、梔子、郁金、冰片等，執(zhí)君、臣、佐、使之名，具行氣活血、涼血通絡(luò)、清泄邪毒、開竅醒腦之功效。現(xiàn)代藥理學研究認為，醒腦靜可透過血腦屏障，麝香可擴張腦血管，增加腦血流，并可抑制炎癥反應；郁金可促進腦部微循環(huán)，改善腦水腫及缺氧狀態(tài)，具有中樞興奮作用；冰片能促進神經(jīng)膠質(zhì)細胞的生長；梔子可抑制炎癥因子的釋放與細胞的凋亡[11-13]。

MMSE量表與CAM評估法用于老年患者術(shù)后認知功能狀態(tài)評估，具有較高的敏感性與特異性。本研究顯示，X組患者術(shù)后第1、3天 MMSE評分均明顯高于C組，C組MMSE評分于術(shù)后第3天仍低于術(shù)前，而X組于術(shù)后第3天時，評分與術(shù)前已無差異。兩組患者中，X組發(fā)生譫妄患者1例，C組7例，譫妄發(fā)生率明顯低于對照組（3.3% vs 23.3%）。說明術(shù)中醒腦靜干預治療，可改善老年患者術(shù)后的認知功能并能夠降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。研究認為[14，15]，醒腦靜可提高老年下肢矯形手術(shù)患者術(shù)后早期MMSE評分，可促進老年患者術(shù)后認知功能恢復，與本研究結(jié)果一致。一項對醒腦靜注射液Meta分析[16]顯示，醒腦靜注射液在減輕腦水腫、改善中風預后及促進患者意識恢復等方面具有重要作用，在臨床實踐中有著更大的潛在的應用價值。作為傳統(tǒng)中醫(yī)藥，醒腦靜注射液安全性較高，其主要不良反應為呼吸系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為憋氣、胸悶及呼吸困難；其次為循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，多為高血壓、低血壓或心率增快[17]。本研究中未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述不良反應。

由于老年患者術(shù)后POCD的發(fā)病機制尚不明確，治療尚無特效措施，因此，探索積極有效的干預措施與完善的圍術(shù)期麻醉、疼痛管理，對老年患者術(shù)后康復具有重要意義。

綜上所述，醒腦靜注射液能夠改善老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后早期認知功能，可減少老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。由于老年患者術(shù)后POCD是多因素、多機制的病理表現(xiàn)，尚需對醒腦靜治療的時機、劑量、療程及機制作更進一步的探討。

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（收稿日期：2018-04-02）