趙 青 王 剛

(1.銅仁市思南縣民族中醫(yī)院，貴州 銅仁 565100；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550001)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee of Osteoarthritis, KOA)又稱膝骨關(guān)節(jié)病，是臨床上最常見的骨關(guān)節(jié)炎，以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)性疾病，是一種常見的慢性退行性病變。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹及活動障礙,嚴(yán)重者可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形或殘廢,影響患者的正常工作和生活[2-3]。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究，KOA的發(fā)生與年齡密切相關(guān)，中年以后多發(fā)，40～49歲總患病率為16.5%，50～59歲總患病率為30.2%，60～69歲總患病率為37.9%，70歲以上總患病率為47.5%[4]。據(jù)預(yù)測，2050年全世界老年人口將達(dá)20．2億，我國將達(dá)到4.8億[5]。隨著老齡化社會的到來，骨性關(guān)節(jié)炎患者人數(shù)也將隨之增多，其中膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)的發(fā)病率、致殘率亦呈增高趨勢[6]，所以KOA的治療也就成為了人們重點關(guān)注的問題。

為了減輕KOA患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也在不停的探索有效的治療方法，如藥物療法、手術(shù)治療等。但仍存在著許多弊端，如長期服用非甾類抗炎藥會引起胃腸道和腎臟損害等的并發(fā)癥，而手術(shù)創(chuàng)傷大且價格昂貴，患者難以接受[7-8]。與此同時，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中如針灸、推拿、中藥外敷等療法對治療膝骨性關(guān)節(jié)炎具有較好療效[9]，因而越來越受患者的青睞。為了在祖國醫(yī)學(xué)中探尋更多、更好、更優(yōu)防治疾病的療法，民族醫(yī)學(xué)中一些具有傳奇療效的特色療法不斷被挖掘出來，其中苗醫(yī)外治法作為其中獨特的一支被廣泛挖掘、應(yīng)用于現(xiàn)代臨床，其在苗族民間用于以KOA為主的慢性頑固性疾病時，能起到“療頑疾、起沉疴”的傳奇療效[10]。

臨床上已有較多研究報道了苗醫(yī)外治法治療KOA其臨床療效肯定，但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。為此，本研究擬通過Meta分析的方法評價KOA的有效性，以進(jìn)一步明確其療效，為苗醫(yī)外治法的推廣和臨床應(yīng)用提供證據(jù)與支持。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究設(shè)計：隨機對照試驗(RCT)，無論是否采用盲法；②研究對象：納入患者符合“KOA”臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或?qū)＜夜沧R，不限性別，年齡，病程及人種；③干預(yù)措施：使用苗醫(yī)外治法或苗醫(yī)外治法+非藥物治療，并設(shè)有完全性非苗醫(yī)外治法的其他療法對照組。④臨床癥狀體征改善的有效率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文章；②無法明確診斷或治療不全者；③合并有其他影響治療疾病者。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 計算機檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，EMbass,The Cochrane Library中國知網(wǎng)，萬方數(shù)據(jù)庫，維普數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,搜集苗醫(yī)外治法治療KOA的隨機對照試驗，檢索時間均為建庫至2018年3月。采用主題詞結(jié)合自由詞檢索方式。中文檢索詞包括：苗族,苗醫(yī),外治法,關(guān)節(jié)炎,隨機對照試驗等；英文檢索詞包括：the Miao nationality,Knee Osteoarthritis,external treatment,RCT,randomized controlled trial等。

1.4 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價 由2名研究員獨立閱讀文獻(xiàn)的題目及摘要部分，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，如可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)則再閱讀全文后判斷是否納入，意見不一致時通過第三人裁定解決分歧。

資料提取由2名研究員使用預(yù)先制定的表格單獨提取患者的一般資料，干預(yù)措施，療程，結(jié)局指標(biāo)，研究結(jié)果等，發(fā)生分歧時由第三方裁定。

所有納入評價的研究的方法學(xué)質(zhì)量按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風(fēng)險工具對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險進(jìn)行評價。

1.5 統(tǒng)計分析 采用RevMan 5.3軟件對納入的最終研究進(jìn)行Meta分析。本研究結(jié)局指標(biāo)為記數(shù)資料二分類數(shù)據(jù)，使用0R(Odds Ratio)描述，以95%CI表示，在進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性檢驗時，假設(shè)χ2的顯著性水平為50%，故當(dāng)I2≤50%時使用固定效應(yīng)模型分析，I2>50%時提示研究結(jié)果存在異質(zhì)性，需先分析異質(zhì)性的來源，盡可能排出后用隨機效應(yīng)模型合并分析。

2 結(jié)果

2.1 文件檢索結(jié)果 初檢出文獻(xiàn)32篇，按程序?qū)ρ芯繉訉雍Y選后，最終納入7個研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入研究的文獻(xiàn)基本特征

納入研究病例數(shù)干預(yù)措施治療組(例)對照組 (例)治療組對照組療程結(jié)局指標(biāo)張兆奎2012[11]3030苗藥紙火法熱敷法20天①②李寶杰2017[12]3030苗藥涂搽法針刺法30天①③④⑤熊屹2010[13]6060苗藥內(nèi)服+熏洗法西藥口服30天以⑥周靜2016[14]4040苗藥外敷法+紅外線西藥口服14天①③⑤周靜2017[15]9086苗藥外敷法西藥外敷法14天①⑤⑦熊芳麗2013[16]3030苗藥涂搽法中藥涂搽法20天①②熊芳麗2014[17]6060苗醫(yī)弩藥針法針刺法20天①②④

①有效率；②JOA評分；③VAS評分；④血清NO測定；⑤ISAO評分；⑥癥狀體征評分；⑦WOMAC評分；⑧關(guān)節(jié)液HA。

2.3 文獻(xiàn)偏倚的評價

2.3.1 納入研究文獻(xiàn)的一般情況 納入研究文獻(xiàn)的一般情況詳見表2。

表2 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

2.3.2 納入研究文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評價 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的“偏倚風(fēng)險評估”工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析，分析結(jié)果見圖2，圖3。

3 Meta分析結(jié)果

3.1 臨床有效率的Meta分析 7項研究[11-17]共收集病例706例，根據(jù)對照組的不同將其分為2個亞組，亞組1[11,12,15-17]：苗醫(yī)外治法VS中醫(yī)外治法，治療組共190例，有效164例，對照組共220例，有效166例，異質(zhì)性檢驗I2=0≤50%，故使用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示W(wǎng)MD=2.67,95%CI[1.56,4.56]，P=0.0003,具有統(tǒng)計學(xué)差異；亞組2[13,14]：苗醫(yī)外治法VS西藥口服法，治療組共150例，有效144例，對照組共146例，有效127例，異質(zhì)性檢驗I2=0≤50%，故使用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示W(wǎng)MD=3.6,95%CI[1.39,9.31]，P=0.008,具有統(tǒng)計學(xué)差異，故可說明苗醫(yī)外治法對比中醫(yī)外治法和西藥口服法在治療KOA的有效率存在一定的優(yōu)勢，通過漏斗圖檢驗，結(jié)果顯示發(fā)表偏倚較小，結(jié)果可信度高。(見圖4、圖5)

3.2 臨床治愈率的Meta分析 亞組1[11,12,15-17]：苗醫(yī)外治法VS中醫(yī)外治法，治療組共190例，治愈55例，對照組共220例，治愈44例，異質(zhì)性檢驗I2=31≤50%，故使用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示W(wǎng)MD=1.65,95%CI[0.98,2.77]，P=0.06,不具有統(tǒng)計學(xué)差異；亞組2[13,14]：苗醫(yī)外治法VS西藥口服法，治療組共150例，治愈36例，對照組共146例，有效17例，異質(zhì)性檢驗I2=84≥50%，考慮其異質(zhì)性較高，結(jié)果不做合并分析，綜合Meta分析結(jié)果，苗醫(yī)外治法相較于中醫(yī)外治法及西藥口服法，其治愈率未見明顯差異，故可說明苗醫(yī)外治法對比中醫(yī)外治法和西藥口服法在治療KOA的治愈上無明顯差別，通過漏斗圖檢驗，結(jié)果顯示發(fā)表偏倚較小，結(jié)果可信度高。(見圖6、圖7)

3.3 不良反應(yīng) 納入研究的7項研究均未提及苗醫(yī)外治法在治療過程中不良反應(yīng)，說明在苗醫(yī)外治法治療KOA的過程中對不良反應(yīng)的關(guān)注仍較少，故苗醫(yī)外治法的安全性仍需大量、高質(zhì)量的臨床RCT實驗來加以驗證。

4 討論

從文獻(xiàn)質(zhì)量的評價結(jié)果來看，本研究存在一定局限性。體現(xiàn)在于①臨床試驗數(shù)量過少，納入病例過少，且具有一定的地域局限性；②偏倚：本研究的在隨機方法上僅4篇[12,13,16，17]提及具體隨機方法，1篇文獻(xiàn)[11]提及盲法，1篇文獻(xiàn)[16]提及失訪與退出情況，且所有試驗均未詳細(xì)描述分配隱藏方案。故不排除試驗數(shù)據(jù)存在選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、失訪偏倚以及發(fā)表偏倚等多種偏倚的可能性。

苗醫(yī)外治法作為中國少數(shù)民族醫(yī)藥的優(yōu)秀代表，其在民間有著廣泛的基礎(chǔ)，因其“簡、便、驗、廉”而深受廣大人民群眾的喜愛。本研究用Meta分析方法對其療效進(jìn)行了分析，在有效率相較于中醫(yī)外治法及西藥口服法有明顯優(yōu)勢，但在治愈率上無明顯區(qū)別。鑒于納入各試驗質(zhì)量低，樣本量少，結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性大，因此尚需更多高質(zhì)量、大樣本的臨床RCT試驗對其不斷補充、證實，以進(jìn)一步明確苗醫(yī)外治法對KOA的療效，推動苗醫(yī)外治法的發(fā)展和發(fā)揚。