蔣俊鋒，蔣建剛，周蘇君

（江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院 外科，江蘇 宜興 214200）

甲狀腺癌是臨床常見(jiàn)頭頸部惡性腫瘤，以甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）較為多見(jiàn)，占80%以上，且中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。手術(shù)是當(dāng)前臨床治療PTC的首選方式，全甲狀腺切除術(shù)（total thyroidectomy，TT）聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（central lymph node dissection，CLND）已成為大部分PTC患者的主要治療術(shù)式。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，甲狀腺手術(shù)后出血和喉返神經(jīng)損傷等的發(fā)生率 較既往有明顯下降，但術(shù)后甲狀旁腺功能降低（簡(jiǎn)稱甲旁減）及其所致低鈣血癥仍是困擾甲狀腺外科醫(yī)生的難題[2]。因此，如何保護(hù)甲狀旁腺功能成為甲狀腺外科研究的熱點(diǎn)。改良Miccoli手術(shù)是一種腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)，已有諸多研究證實(shí)其用于治療甲狀腺癌安全有效，但較少研究涉及甲狀旁腺功能保護(hù)作用[3]。納米炭混懸液近年來(lái)被用作淋巴結(jié)造影劑，其用于甲狀腺癌手術(shù)能夠提高淋巴結(jié)檢出數(shù)量，并有研究[4]認(rèn)為其對(duì)甲狀旁腺的術(shù)中保護(hù)具有積極作用。本研究比較分析了改良Miccoli手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)及納米炭示蹤技術(shù)應(yīng)用于PTC的效果及對(duì)甲狀旁腺功能的影響，旨在為臨床治療決策提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2017年1月期間在我院接受TT治療的PTC患者117例作為研究對(duì)象?；颊呔谙ぶ煌g(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)及可能并發(fā)癥后自愿選擇，術(shù)前均簽署知情同意書。根據(jù)術(shù)式分為納米炭組（納米炭標(biāo)記，31例）、Miccoli組（改良Miccoli技術(shù)，56例）和常規(guī)組（常規(guī)手術(shù)，30例）。各組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤長(zhǎng)徑、合并橋本氏甲狀腺炎（hashimoto's thyroiditis，HT）、腫瘤位置、腫瘤T分期及N分期、CLND情況及術(shù)后131I治療方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 經(jīng)術(shù)前穿刺和/或術(shù)后病理檢查證實(shí)為PTC；⑵ 年齡≥18歲；⑶ 初次接受頭頸部手術(shù)；⑷ 術(shù)前血清PTH和血鈣水平正常；⑸ 相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前超聲或CT檢查提示頸部廣泛轉(zhuǎn)移者；⑵ 合并其他惡性腫瘤者；⑶ 合并全身臟器、系統(tǒng)疾病不耐受手術(shù)者；⑷ 接受部分腺葉切除術(shù)或單側(cè)腺葉切除術(shù)者；⑸ 術(shù)前已接受補(bǔ)鈣治療者。

表1 各組患者一般資料比較Table1 Comparison of the general data among groups

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在氣管插管全身麻醉下手術(shù)，取仰臥位頸部過(guò)伸位，即肩部墊枕并放置頭圈，頸部略微后仰。⑴ 納米炭組：采用納米炭示蹤技術(shù)治療。經(jīng)胸骨切跡上2～2.5 cm部位建立4～6 cm弧形領(lǐng)式切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，切開(kāi)頸闊肌，電刀分離皮瓣并將皮瓣?duì)块_(kāi)，切開(kāi)頸白線以顯露少許患側(cè)甲狀腺下段被膜，盡量減少周圍組織分離并盡量避免擠壓或翻動(dòng)腺體，以保護(hù)腺體周圍淋巴管網(wǎng)。準(zhǔn)確定位甲狀腺腺體后，于病灶周圍選擇2點(diǎn)分別注入約0.1 mL納米炭顆粒至甲狀腺腺葉內(nèi)，如未觸及病灶則根據(jù)術(shù)前彩超檢查于可以病灶周圍選上、中和下3點(diǎn)注射。完成注射后立即以紗布按壓注射點(diǎn)以預(yù)防納米炭溢出而導(dǎo)致術(shù)野黑染，5～9 min后即可觀察到病灶周圍淋巴結(jié)及淋巴管顯色，而甲狀旁腺不顯色。術(shù)前超聲提示單側(cè)腫瘤，在注射后8 min左右采用超聲刀將峽部切開(kāi)直接行患側(cè)腺葉切除，切除組織送至病理檢查，診斷為惡性腫瘤者實(shí)施單側(cè)CLND；如術(shù)前超聲檢查提示雙側(cè)腫瘤 則先將高度懷疑惡性腫瘤側(cè)腺葉切除，并切取對(duì)側(cè)葉組織送至快速冷凍病理如證實(shí)為PTC則加行對(duì)側(cè)腺葉切除以及患側(cè)CLND；如術(shù)前超聲提示雙側(cè)腺葉惡性可能者則實(shí)施TT并將切除組織送至病理檢查，診斷為雙側(cè)惡性腫瘤者實(shí)施雙側(cè)CLND；如腫瘤接近峽部或位于峽部，則實(shí)施雙側(cè)腺葉切除聯(lián)合CLND。CLND清除范圍為甲狀腺軟骨至胸腺，外側(cè)切除至頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)，術(shù)中清除淋巴結(jié)時(shí)原位保留甲狀旁腺。⑵ Miccoli組：實(shí)施改良Miccoli手術(shù)治療。經(jīng)胸骨切跡上2～2.5 cm、經(jīng)前正中皮紋內(nèi)建立2～3 cm橫切口，逐層切開(kāi)并切開(kāi)白線2～3 cm，鈍性分離患側(cè)甲狀腺腺體帶狀肌肌間隙，以機(jī)械臂式提吊調(diào)節(jié)裝置WSM-Ⅰ型建腔器建立鏡下操作腔，置入內(nèi)鏡后在腔鏡監(jiān)視下擴(kuò)大腔隙，充分暴露腺葉上下極和外側(cè)緣。鏡下以吸引器配合可在腺葉背側(cè)上、中1/3部位尋找到甲狀旁腺，在直視狀態(tài)下盡量保留甲狀旁腺及其血供，鏡下尋找喉返神經(jīng)并予解剖保護(hù)。術(shù)前提示單側(cè)腫瘤者直接將峽部離斷后切除峽部及腺葉 ，切除標(biāo)本送冷凍病理檢查，證實(shí)為PTC后進(jìn)行喉返神經(jīng)解剖并充分顯露，實(shí)施患側(cè)CLND ；術(shù)前提示雙側(cè)腫瘤者，先處理高度懷疑惡性腫瘤，冷凍病理證實(shí)為PTC者再行對(duì)側(cè)處理及CLND；術(shù)前提示雙側(cè)惡性腫瘤者直接行雙側(cè)全切及CLND，術(shù)中按照同法保護(hù)甲狀旁腺。⑶ 常規(guī)組：實(shí)施常規(guī)手術(shù)治療，操作基本同納米炭組，術(shù)中不予應(yīng)用納米炭示蹤劑。切口入路同納米炭組，顯露甲狀腺腺體后，游離甲狀腺外科間隙，以甲狀腺拉鉤適度牽拉充分暴露術(shù)野。各組術(shù)后均于創(chuàng)口留置引流管，連接負(fù)壓裝置引流。關(guān)閉頸白線并縫合頸闊肌，皮膚切口進(jìn)行皮內(nèi)縫合處理。所有手術(shù)由同一名甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的主刀醫(yī)生完成（手術(shù)經(jīng)驗(yàn)＞500臺(tái)次）。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般情況 統(tǒng)計(jì)各組淋巴結(jié)清掃數(shù)、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后住院時(shí)間。

1.4.2 血鈣和血清PTH值 記錄各組術(shù)前及術(shù)后1 h和1、2、3、7 d以及1個(gè)月測(cè)定血鈣和血清PTH值。PTH 正 常 參 考 值 10～69 pg/mL，PTH＜10 pg/mL為甲旁減，血鈣正常值2.03～2.54 mmol/L，以血鈣＜2.0 mmol/L判定為低鈣血癥。

1.4.3 疼痛評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛情況，0：無(wú)痛，10分為劇痛，分別在術(shù)后1 h與1、3、7 d及1個(gè)月由患者進(jìn)行評(píng)分。

1.4.4 切口瘢痕滿意度 采用數(shù)字評(píng)分系統(tǒng)（numerical scoring system，NSS）評(píng)價(jià)術(shù)后的切口瘢痕，0分為最差，10分為最好，分別在術(shù)后3、6個(gè)月進(jìn)行評(píng)分。

1.4.5 并發(fā)癥 術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，此后每6個(gè)月門診隨訪或電話、微信隨訪1次，隨訪截止時(shí)間為2018年7月。術(shù)后每6個(gè)月復(fù)查1次甲狀腺功能、甲狀腺區(qū)及頸側(cè)區(qū)彩超，如超聲提示可疑淋巴結(jié)則實(shí)施細(xì)針穿刺活檢，以局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移判定為甲狀腺癌復(fù)發(fā)。記錄各組術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性或永久性喉上神經(jīng)（superior laryngeal nerve，SLN）損傷、喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷、甲旁減、低鈣血癥情況。診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴ SLN損傷。術(shù)后出現(xiàn)環(huán)甲肌癱瘓、聲調(diào)降低癥狀；喉內(nèi)支損傷，出現(xiàn)喉部黏膜感覺(jué)喪失，如進(jìn)食、飲水時(shí)誤咽、嗆咳癥狀；纖維喉鏡檢查證實(shí)聲帶松弛或運(yùn)動(dòng)受限[5]。⑵ RLN損傷。出現(xiàn)聲嘶、失聲、呼吸困難或窒息等癥狀；纖維喉鏡檢查證實(shí)聲帶處于旁中位或旁中線位，深吸氣及發(fā)聲時(shí)單側(cè)或雙側(cè)聲帶固定不動(dòng)[6]。⑶ 甲旁減。血PTH＜10 pg/mL；⑷ 低鈣血癥。血鈣＜2.0 mmol/L或伴有低鈣癥狀（口唇及四肢麻木、抽搐等）。以功能障礙或指標(biāo)異常持續(xù)時(shí)間分為暫時(shí)性（≤6個(gè)月）和永久性（＞6個(gè)月），術(shù)前即有相應(yīng)癥狀或異常者不納入診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)一般情況比較

納米炭組C L N D共計(jì)297枚，平均（9.58±1.63）枚/例，其中受累淋巴結(jié)78枚（26.26%）；Miccoli組CLND共計(jì)500枚，平均（8.93±1.59）枚/例，其中受累淋巴結(jié)107枚（21.40%）；常規(guī)組CLND共計(jì)264枚，平均（8.81±1.52）枚/例，其中受累淋巴結(jié)45枚（17.05%）。各組淋巴結(jié)清掃數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但納米炭組受累淋巴結(jié)檢出率明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。Miccoli組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于納米炭組、常規(guī)組（均P＜0.05），Miccoli組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血及術(shù)后引流量明顯少于納米炭組、常規(guī)組（均P＜0.05），三組術(shù)后住院時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

表2 各組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table2 Comparison of the surgical variables among groups (±s)

表2 各組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table2 Comparison of the surgical variables among groups (±s)

注：1）與納米炭組比較，P＜0.05；2）與Miccoli組比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. nanocarbon group; 2) P＜0.05 vs. Miccoli group

指標(biāo) 納米炭組（n=31） Miccoli組（n=56） 常規(guī)組（n=30） F/χ2 P CLND 數(shù)（枚 /例，±s） 9.58±1.63 8.93±1.59 8.81±1.52 2.232 0.112受累淋巴結(jié)[n（%）] 78（26.26） 107（21.40） 45（17.05）1) 7.036 0.030切口長(zhǎng)度（cm，±s） 5.63±0.34 4.12±0.311) 5.54±0.422) 258.301 0.000手術(shù)時(shí)間（min，±s） 98.42±20.13 112.45±23.171) 102.63±17.852) 4.977 0.008術(shù)中出血量（mL，±s） 48.96±5.74 32.36±5.641) 52.25±6.812) 137.587 0.000術(shù)后 3 d 引流量（mL，±s） 38.05±12.94 30.32±14.561) 38.12±16.842) 4.028 0.020術(shù)后住院時(shí)間（d，±s） 5.11±1.34 5.43±1.22 5.71±1.56 1.521 0.223

2.2 術(shù)前后血鈣和PTH比較

各組術(shù)前血鈣和PTH水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；三組術(shù)后1 d血清PTH均降至最低值，血鈣則在術(shù)后第2天均降至最低值；納米炭組與Miccoli組術(shù)前術(shù)后血鈣未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1 h與1、2、3、7 d，納米炭組、Miccoli組血鈣及PTH明顯高于常規(guī)組（均P＜0.05），納米炭組和Miccoli組無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，三組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

表3 各組手術(shù)前后血鈣和PTH比較（±s）Table3 Comparison of the serum levels of calcium and PTH among groups (±s)

表3 各組手術(shù)前后血鈣和PTH比較（±s）Table3 Comparison of the serum levels of calcium and PTH among groups (±s)

注：1）與本組術(shù)前比較，P＜0.05；2）與常規(guī)組比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. preoperative value of the same group; 2) P＜0.05 vs. conventional group

指標(biāo) 納米炭組（n=31） Miccoli組（n=56） 常規(guī)組（n=30） F/χ2 P血鈣（mmol/L）術(shù)前 2.58±0.38 2.57±0.34 2.61±0.36 0.125 0.883術(shù)后1 h 2.56±0.21 2.51±0.23 2.40±0.37 2.879 0.0601 d 2.51±0.232) 2.45±0.222) 2.28±0.211) 9.166 0.0002 d 2.49±0.232) 2.40±0.212) 1.98±0.191) 53.183 0.0003 d 2.56±0.222) 2.48±0.182) 2.07±0.151) 64.783 0.0007 d 2.59±0.212) 2.56±0.192) 2.13±0.231) 51.205 0.0001 個(gè)月 2.61±0.23 2.58±0.21 2.56±0.27 0.363 0.697 PTH（pg/mL）術(shù)前 36.82±6.43 37.21±7.17 35.84±6.12 0.407 0.666術(shù)后1 h 29.43±4.521) 28.85±4.131) 21.02±3.351) 43.970 0.0001 d 27.31±3.841),2) 26.01±3.391),2) 18.65±3.491) 55.856 0.0002 d 32.32±4.921),2) 31.87±4.571),2) 26.50±4.151) 16.476 0.0003 d 34.95±6.022) 34.12±5.942) 27.65±4.221) 16.643 0.0007 d 35.85±6.492) 36.42±6.552) 29.03±4.711) 15.480 0.0001 個(gè)月 36.31±6.21 36.23±6.05 34.95±5.87 0.524 0.594

2.3 手術(shù)后VAS比較

Miccoli組術(shù)后1 h與1、3、7 d VAS明顯低于納米炭組和常規(guī)組（均P＜0.05），與納米炭組比較，常規(guī)組術(shù)后1 h與1、3、7 d VAS較高（均P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，三組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表4）。

表4 各組手術(shù)后VAS比較（±s）Table4 Comparison of postoperative VAS scores among groups (±s)

表4 各組手術(shù)后VAS比較（±s）Table4 Comparison of postoperative VAS scores among groups (±s)

注：1）與納米炭組比較，P＜0.05；2）與Miccoli組比較，P＜0.05 Note: 1) P＜0.05 vs. nanocarbon group; 2) P＜0.05 vs. Miccoli group

1 個(gè)月 0.9±0.3 0.8±0.3 0.9±0.4 1.354 0.262

2.4 手術(shù)后NSS比較

Miccoli組術(shù)后3、6個(gè)月的NSS明顯低于納米炭組和常規(guī)組（均P＜0.05），與納米炭組比較，常規(guī)組術(shù)后3、6個(gè)月的NSS較高（P＜0.05）（表5）。

表5 各組手術(shù)后NSS比較（±s）Table5 Comparison of postoperative NSS scores among groups (±s)

表5 各組手術(shù)后NSS比較（±s）Table5 Comparison of postoperative NSS scores among groups (±s)

注：1）與Miccoli組比較，P＜0.05；2）與納米炭組比較，P＜0.05 Note: 1) P＜0.05 vs. Miccoli group; 2) P＜0.05 vs. nanocarbon group

2.5 術(shù)后并發(fā)癥比較

所有患者均獲得隨訪，納米炭組隨訪時(shí)間為18～40個(gè)月，平均（32.1±10.1）個(gè)月，Miccoli組18～41個(gè)月，平均（33.2±7.9）個(gè)月，常規(guī)組19～39個(gè)月，平均（32.8±9.0）個(gè)月，各組的隨訪時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=0.156，P=0.856）。三組均無(wú)呼吸困難、頸部皮瓣壞死或死亡病例。各組SLN損傷發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），納米炭組、Miccoli組RLN傷率、甲旁減和低鈣血癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（均P＜0.05）；除常規(guī)組1例出現(xiàn)永久性RLN（腫瘤侵犯切除），其余神經(jīng)損傷患者均于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；納米炭組、Miccoli組患者的血鈣及PTH多在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至正常水平，常規(guī)組1例永久性甲旁減，1例持續(xù)性低鈣血癥，需繼續(xù)接受補(bǔ)充鈣劑治療。三組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表6）。

表6 各組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Table6 Comparison of the incidence of postoperative complications among groups [n (%)]

3 討 論

甲狀旁腺由于具有位置不固定性和解剖變異性，在傳統(tǒng)TT+CLND過(guò)程中往往將其誤認(rèn)為淋巴結(jié)而切除或損傷其血供，導(dǎo)致甲旁減[7]。臨床研究表明，原位保留≥1枚血供良好的甲狀旁腺是預(yù)防甲狀腺術(shù)后甲旁減發(fā)生的最佳方式，術(shù)后幾乎不會(huì)出現(xiàn)永久性甲旁減[8]。因此，在TT術(shù)中如何準(zhǔn)確識(shí)別并保護(hù)甲狀旁腺及其血供是當(dāng)前甲狀腺外科醫(yī)生研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

納米炭具有較好的淋巴聚集性，且被巨噬細(xì)胞吞噬，可導(dǎo)致引流區(qū)甲狀腺及淋巴管、淋巴結(jié)黑染，而甲狀旁腺及喉返神經(jīng)無(wú)顯色，便于術(shù)中準(zhǔn)確、快速辨別并保護(hù)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)[9]。如本研究結(jié)果顯示，三組雖然在CLND數(shù)方面無(wú)明顯差異，但納米炭組的受累淋巴結(jié)檢出率更高，提示納米炭示蹤技術(shù)可能更有利于微小、隱蔽淋巴結(jié)的顯示，能夠提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率，避免過(guò)多分離腺體，更好地保留腺葉淋巴結(jié)引流的完整性，指導(dǎo)術(shù)中操作及病理檢查，改善預(yù)后。Li等[10]Meta分析也證實(shí)，甲狀腺切除術(shù)中使用納米炭能夠降低甲狀旁腺誤切率及術(shù)后甲旁減發(fā)生率，建議TT術(shù)中常規(guī)應(yīng)用納米炭負(fù)顯影技術(shù)以保護(hù)甲狀旁腺。但也有學(xué)者持不同意見(jiàn)，Liu等[11]研究顯示，納米炭對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用并不明顯，主要是由于術(shù)中注入納米炭的有效劑量及方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但也有學(xué)者臨床研究顯示納米炭顯影術(shù)后仍存在甲旁減，可能原因在于雖然納米炭?jī)H對(duì)甲狀旁腺及神經(jīng)具有負(fù)顯影，但對(duì)其血供的保護(hù)意義不大[12-13]。

改良Miccoli手術(shù)是一種腔鏡輔助微創(chuàng)技術(shù)，強(qiáng)調(diào)在確保手術(shù)治療效果及操作空間的情況下，盡量縮小手術(shù)切口，但在必要時(shí)需將切口從2 cm延長(zhǎng)至3～4 cm。術(shù)中利用機(jī)械提吊結(jié)合人力拉鉤創(chuàng)建操作空間，并以深長(zhǎng)拉鉤支撐，可避免單純?nèi)肆坷环€(wěn)定和易疲勞等缺陷，便于術(shù)中及時(shí)清除電切刀或超聲刀所產(chǎn)生的煙霧，確保術(shù)野清晰及手術(shù)順利，減少術(shù)中誤傷甲狀旁腺及其血供，降低甲旁減發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。同時(shí)，在腔鏡下更容易辨別喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等結(jié)構(gòu)，特別是在近甲狀腺被膜三級(jí)血管處理時(shí)相較于肉眼辨別更具優(yōu)勢(shì)，減少甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究中，Miccoli組的手術(shù)時(shí)間雖然最長(zhǎng)，但Miccoli組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和VAS評(píng)分明顯低于納米炭組與常規(guī)組，NSS評(píng)分明顯高于納米炭組與常規(guī)組，證實(shí)了改良Miccoli術(shù)式的微創(chuàng)性，有助于提高患者的滿意度。

低鈣血癥多見(jiàn)于術(shù)后24～48 h，部分患者可延遲至術(shù)后4 d[17]，因此甲狀腺手術(shù)后多口服或靜脈預(yù)防性補(bǔ)鈣，檢測(cè)到血鈣水平降低往往滯后于低鈣血癥發(fā)生和甲旁減，因此單純檢測(cè)血鈣難以及時(shí)準(zhǔn)確反映患者的甲狀旁腺功能。PTH是調(diào)節(jié) 血鈣代謝的主要因子，其半衰期為2～5 min左右，能夠即時(shí)反應(yīng)甲狀旁腺功能，甲狀腺切除術(shù)后即可檢測(cè)到患者的血清PTH水平明顯降低[18]。但關(guān)于何時(shí)檢測(cè)PTH和預(yù)測(cè)甲旁減及隨后發(fā)生的低鈣血癥尚無(wú)統(tǒng)一的觀點(diǎn)。AlQahtani等[19]動(dòng)態(tài)檢測(cè)了甲狀腺切除術(shù)后1、6、12、24 h的血清PTH和血鈣水平變化，提示術(shù)后1 h血清PTH檢測(cè)對(duì)癥狀性低鈣血癥的預(yù)測(cè)效果優(yōu)于術(shù)后24 h檢測(cè)；但王田田等[20]則認(rèn)為，甲狀腺切除術(shù)后任何時(shí)間點(diǎn)測(cè)定PTH水平都對(duì)低鈣血癥具有可靠預(yù)測(cè)價(jià)值。White等[21]研究顯示，術(shù)后1、24 h血清PTH對(duì)低鈣血癥的預(yù)測(cè)價(jià)值無(wú)明顯差異，10 ng/L為最佳診斷值。Lee等[22]進(jìn)行的Meta分析亦顯示，甲狀腺手術(shù)后24 h內(nèi)測(cè)量PTH水平對(duì)低鈣血癥的預(yù)測(cè)價(jià)值與術(shù)中測(cè)量PTH值相當(dāng)。

本研究檢測(cè)血鈣和血清PTH顯示，各組血清PTH在術(shù)后1 d降至最低水平，血鈣在術(shù)后2 d降至最低水平，2 d后逐步回升，納米炭組和Miccoli組術(shù)后7 d內(nèi)血鈣及血清PTH水平明顯高于常規(guī)組，納米炭組略高于Miccoli組但差異不顯著，且納米炭組和Miccoli組的血清PTH均在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常狀態(tài) ，該結(jié)果提示納米炭與改良Miccoli術(shù)均具有甲狀旁腺功能保護(hù)作用，且納米炭可能相對(duì)更好。三組SLN損傷率無(wú)明顯差異，而常規(guī)組的RLN損傷率明顯高于納米炭組和Miccoli組，但納米炭組和Miccoli組組間無(wú)明顯差異。此外，常規(guī)組的甲旁減、低鈣血癥發(fā)生率明顯高于納米炭組和Miccoli組，而納米炭組和Miccoli組組間并未見(jiàn)明顯差異。納米炭示蹤技術(shù)能夠使得甲狀旁腺及神經(jīng)負(fù)顯影，指導(dǎo)術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺及神經(jīng)免受損傷；改良Miccoli術(shù)能夠在腔鏡下顯露甲狀旁腺，但難以明確是否存在微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為確保淋巴清掃徹底性可能損傷部分甲狀旁腺組織及其血供而導(dǎo)致甲旁減，但多可在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)修復(fù)；雖然納米炭示蹤技術(shù)更有利于指導(dǎo)術(shù)中清除淋巴結(jié)及保護(hù)甲狀旁腺，但其對(duì)合并癌栓、淋巴管堵塞者無(wú)法全面顯示淋巴結(jié)，容易出現(xiàn)淋巴結(jié)遺漏，而改良Miccoli手術(shù)能夠利用腔鏡放大作用，清晰顯示淋巴結(jié)而彌補(bǔ)上述缺陷，這也是兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)無(wú)明顯差異的重要原因之一[23-25]。傳統(tǒng)手術(shù)由于難以準(zhǔn)確辨認(rèn)甲狀旁腺及其血供而容易誤切，術(shù)后甲旁減及其所致低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究還存在PTH與血鈣變化不一致的情況，納米炭組1例PTH水平正常者術(shù)后仍出現(xiàn)暫時(shí)性低鈣血癥，但在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，考慮為血鈣水平變化相對(duì)滯后，且可能存在其他影響血鈣水平的因素存在，可見(jiàn)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后血鈣水平存在諸多干擾因素，與PTH水平改變不完全一致。基于本文結(jié)果及以上論述，我們認(rèn)為術(shù)后1d測(cè)定PTH可能對(duì)術(shù)后低鈣血癥的預(yù)測(cè)及早期防治更具價(jià)值。

綜上所述，在應(yīng)用TT+CLND治療PTC時(shí)應(yīng)用納米炭示蹤技術(shù)及改良Miccoli手術(shù)均能夠較好地保護(hù)甲狀旁腺及神經(jīng)，降低術(shù)后低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其中，納米炭示蹤技術(shù)的應(yīng)用可能更有利于PTC患者術(shù)中CLND的徹底性， 而改良Miccoli手術(shù)則兼顧了微創(chuàng)與美觀等優(yōu)勢(shì)，可更好地降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)根據(jù)技術(shù)條件及患者的具體情況合理選擇操作方式。