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(1.上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院超聲科，上海 200431；2.西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司超聲事業(yè)部，上海 201318)

近年來，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈快速增長趨勢[1]。常規(guī)超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及鑒別診斷中有著重要作用。Kwak等[2]根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖像特征建立了甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging report and data system， TI-RADs)分類標(biāo)準(zhǔn)，并將甲狀腺結(jié)節(jié)分為5類，其中TI-RADs4類又分為4a類(低度可疑惡性)、4b類(中度可疑惡性)、4c類(高度可疑惡性)，而這3類在臨床上最需鑒別。近年來，聲觸診組織量化(virtual touch tissue quantification, VTQ)成像技術(shù)發(fā)展迅速，在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷方面體現(xiàn)一定價值[3-5]。本研究探討VTQ成像技術(shù)鑒別診斷TI-RADs4類良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年7月—2018年2月于本院接受甲狀腺超聲檢查且TI-RADs分類為4類的75例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，共88個結(jié)節(jié)，其中男29例，女46例，年齡23～73歲，平均(45.2±12.4)歲。結(jié)節(jié)最大徑6.02～32.23 mm，平均(18.68±4.31)mm。全部患者均接受VTQ檢查并獲得術(shù)后病理診斷。

1.2儀器與方法 采用Siemens Acuson S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率4.0～9.0 MHz，配有聲脈沖輻射力成像(acoustic radiation force impulse imaging, ARFI)技術(shù)。囑患者仰臥，充分暴露頸部。首先行常規(guī)超聲檢查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、內(nèi)部回聲、囊實性、有無鈣化、形態(tài)、縱橫比及有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或周圍組織浸潤等；然后選取結(jié)節(jié)最大切面置于屏幕中央，切換至VTQ模式，囑患者屏氣，對于最大徑<10 mm的結(jié)節(jié)，將ROI放置在結(jié)節(jié)內(nèi)，同一位置連續(xù)測量5次，取平均值記為結(jié)節(jié)VTQ值；對于最大徑≥10 mm的結(jié)節(jié)，避開結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化及液化，ROI放置于結(jié)節(jié)內(nèi)3個不同位置，連續(xù)測量3次，取平均值記為結(jié)節(jié)VTQ值。儲存全部資料，并與病理結(jié)果進(jìn)行對比。

1.3TI-RADs分類標(biāo)準(zhǔn)[6-8]以實性結(jié)節(jié)、低回聲(或顯著低回聲)、微鈣化、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比>1這5項超聲表現(xiàn)作為可疑特征，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為5類：TI-RADs 1類，陰性(惡性率0)；TI-RADs 2類，確認(rèn)良性病變(惡性率0)；TI-RADs 3類，無可疑超聲表現(xiàn)(惡性率1.7%)；TI-RADs 4a類，1個可疑超聲表現(xiàn)(惡性率3.3%)；TI-RADs 4b類，2個可疑超聲表現(xiàn)(惡性率9.2%)；TI-RADs 4c類，3個或4個可疑超聲表現(xiàn)(惡性率44.4%～72.4%);TI-RADs 5類，5個可疑超聲表現(xiàn)(惡性率87.5%)。將TI-RADs 4b類及以上診斷為惡性結(jié)節(jié)，TI-RADs 4a類及以下診斷為良性結(jié)節(jié)，

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)間VTQ值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。構(gòu)建VTQ值診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線，計算曲線下面積，獲得最佳診斷截點(diǎn)，計算診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率。以χ2檢驗比較VTQ與TI-RADs分級診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病理結(jié)果 88個TI-RADs 4類甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)56個，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫43個、甲狀腺腺瘤10個、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎3個；惡性結(jié)節(jié)32個，均為甲狀腺乳頭狀癌。

2.2TI-RADs分類結(jié)果 88個結(jié)節(jié)中，TI-RADs 4a類35個、4b類25個、4c類28個；見表1。以TI-RADs 4b類及以上診斷為惡性結(jié)節(jié)，TI-RADs 4a類診斷為良性結(jié)節(jié)，TI-RADs分類鑒別診斷TI-RADs 4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能見表2。

表1 TI-RADs分類、VTQ診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性與病理結(jié)果對照(個)

2.3VTQ診斷結(jié)果 TI-RADs 4類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)VTQ值為(3.26±0.94)m/s，良性結(jié)節(jié)VTQ值為(2.03±0.61)m/s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.082，P<0.001；圖1)。VTQ值鑒別診斷TI-RADs 4類良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)ROC曲線下面積為0.893，當(dāng)Youden指數(shù)最大時，VTQ截斷值為 2.795 m/s，其鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能見表2。VTQ值鑒別診斷TI-RADs 4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的特異度及陽性預(yù)測值均高于TI-RADs分類(P<0.05)。

表2 TI-RADs分類與VTQ診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的效能比較[%(個)]

圖1 患者女，29歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 A.常規(guī)聲像圖顯示甲狀腺右葉中段實性、低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，診斷為TI-RADs 4c類； B.超聲VTQ成像示VTQ值1.70 m/s，提示為良性

3 討論

目前超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)常用TI-RADs分類法，該方法簡單、明確，易于操作，能夠規(guī)范常規(guī)超聲診斷和描述，有利于臨床醫(yī)師根據(jù)結(jié)節(jié)的情況制定相應(yīng)的治療方案，具有良好的臨床應(yīng)用前景[9-10]；但其中TI-RADs 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的范圍較大，在良惡性鑒別上準(zhǔn)確率較低，對于超聲診斷為TI-RADs 4類的甲狀腺結(jié)節(jié)普遍需要采用其他方法，如甲狀腺細(xì)針穿刺活檢以進(jìn)一步明確診斷[11-12]。甲狀腺細(xì)針穿刺活檢為有創(chuàng)檢查，部分患者不易接受，且國內(nèi)僅部分醫(yī)院開展。超聲彈性成像技術(shù)無創(chuàng)、簡易，易被患者接受，可作為甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)的補(bǔ)充診斷方法，以減少不必要的穿刺[13-14]。

VTQ是一種新型彈性成像技術(shù)，具有以下優(yōu)勢:①無創(chuàng)、操作簡單，可重復(fù)性強(qiáng)，患者依從性和耐受性好；②與其他定性類彈性成像技術(shù)相比，VTQ可用于定量分析組織彈性硬度，結(jié)果以剪切波速度的數(shù)值形式呈現(xiàn)，不受結(jié)節(jié)復(fù)雜組成的影響，能相互比較不同患者的結(jié)節(jié)硬度；③不受操作者主觀因素影響，不受“腫瘤—正常組織”硬度差的限制[15]。本研究中，所有彈性成像檢查均由同1名有多年超聲彈性測量經(jīng)驗的操作者使用同一臺超聲儀器完成，操作時探頭輕輕放置于患者頸部，避免探頭加壓而影響測量結(jié)果；測量時避開結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化和液化成分，以減少測量誤差。

目前已有多項研究[3-5]證實了VTQ鑒別診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的價值，但鮮見單獨(dú)針對TI-RADs 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的研究。本研究結(jié)果顯示，以VTQ≥2.795 m/s的TI-RADs 4類甲狀腺結(jié)節(jié)診斷為惡性，其診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別為78.13%、91.07%、83.33%、87.93%及86.36%，診斷特異度及陽性預(yù)測值明顯高于TI-RADs分類(以4b類及以上診斷為惡性結(jié)節(jié))。本研究結(jié)果提示，可將VTQ技術(shù)與TI-RADs分類相結(jié)合，鑒別診斷TI-RADs 4類良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，以避免不必要的檢查及治療。

本研究以VTQ≥2.795 m/s為診斷TI-RADs 4類惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果有5例為假陽性，7例為假陰性，可能原因如下：①部分良性結(jié)節(jié)、尤其是炎性結(jié)節(jié)中，纖維化造成組織硬度增加，導(dǎo)致假陽性；②部分惡性結(jié)節(jié)以細(xì)胞成分為主，結(jié)節(jié)較軟，造成假陰性；③本研究采用的VTQ技術(shù)，ROI固定為大小5 mm×6 mm，由于部分結(jié)節(jié)較小，測量過程中ROI內(nèi)可能包含少量周圍非瘤組織，也會對測量結(jié)果造成一定影響，提示VTQ檢查時應(yīng)用更小的ROI，以避免此類誤差。

此外，本研究尚存在以下不足:①惡性結(jié)節(jié)均為甲狀腺乳頭狀癌，上述方法對其他病理類型惡性結(jié)節(jié)的診斷效能有待驗證；②未考慮甲狀腺彌漫性病變對結(jié)節(jié)可能產(chǎn)生的影響，部分甲狀腺彌漫性病變會影響甲狀腺實質(zhì)的硬度，對其合并的甲狀腺結(jié)節(jié)硬度也可能會產(chǎn)生影響，也需要進(jìn)一步分組研究加以驗證。

綜上所述，常規(guī)超聲可提供實時影像，作為超聲診斷的基礎(chǔ)；VTQ技術(shù)可在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上提供結(jié)節(jié)硬度信息，有助于鑒別診斷TI-RADs 4類良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，值得臨床推廣。