馮 蕾，張世瑤，曹 靜

(1 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救創(chuàng)傷中心，烏魯木齊 830011；2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，烏魯木齊 830011)

充足的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者至關(guān)重要，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持的首選，與腸胃外途徑相比，與營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥率低[1]。然而，多數(shù)嚴(yán)重受傷的患者在傷后早期并不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)難以達(dá)到預(yù)先規(guī)定的熱量、蛋白質(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入[2]。一些學(xué)者認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)攝入不足與嚴(yán)重創(chuàng)傷后不良結(jié)局有關(guān)，建議腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用[3-5]，但有些學(xué)者對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能否聯(lián)合應(yīng)用持質(zhì)疑態(tài)度[6-9]，有研究發(fā)現(xiàn)，早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)與少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合，增加了創(chuàng)傷患者院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]，動(dòng)物和人體研究中觀察到使用靜脈注射脂肪乳劑可抑制嗜中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞功能[11-12]。

研究表明，早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能有利于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的恢復(fù)，但同時(shí)應(yīng)該注意腸胃外營(yíng)養(yǎng)劑量和成分的選擇，因此本研究只將胃腸外營(yíng)養(yǎng)作為胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量不足的補(bǔ)充，且不輸注脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液。本研究選取120例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，探討補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者恢復(fù)經(jīng)口飲食時(shí)間、患者營(yíng)養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局的影響。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

120例研究對(duì)象為2016年12月—2018年4月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字表，將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。對(duì)照組：年齡18～47歲，平均年齡為32.1±9.2歲；男42例、女18例；APACHE Ⅱ評(píng)分11.1～25.2分，平均為18.1±7.2分；ISS評(píng)分14.0～29.6分，平均為22.3±7.9分；GCS評(píng)分6.1～14.2分，平均為10.5±4.7分。觀察組：年齡20～48歲，平均年齡為31.7±10.3歲；男43例、女17例；APACHEⅡ評(píng)分11.2～25.6分，平均為18.3±7.5分；ISS評(píng)分13.8～29.1分，平均為22.2±7.6分；GCS評(píng)分6.0～14.7分，平均為10.4±4.8分。兩組患者在年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、ISS評(píng)分、GCS評(píng)分等一般資料方面沒有顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因嚴(yán)重創(chuàng)傷入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者；(2)排除合并有消化道疾病或消化道出血的患者；(3)患者家屬知情同意，自愿參與。

1.2 方法

觀察組：常規(guī)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，創(chuàng)傷7d內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量不足的患者由胃腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行補(bǔ)充，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+補(bǔ)充性胃腸外營(yíng)養(yǎng)總熱量為30kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.2g/(kg·d)，胃腸外營(yíng)養(yǎng)輸注氨基酸、葡萄糖、果糖混合物，不輸注脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液。

對(duì)照組：常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，總熱量為30kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.2g/(kg·d)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的恢復(fù)經(jīng)口飲食時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持2w后的患者營(yíng)養(yǎng)狀況(血清白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白)、臨床結(jié)局(感染、急性呼吸窘迫綜合征、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料使用百分比表示，率的比較使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組患者恢復(fù)經(jīng)口飲食時(shí)間比較

觀察組患者恢復(fù)經(jīng)口飲食時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者恢復(fù)經(jīng)口飲食時(shí)間比較

注：*P<0.05

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持2w后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

營(yíng)養(yǎng)支持2w后，觀察組的血清白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組血紅蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而血清白蛋白、血清總蛋白在治療前后沒有顯著差異(P>0.05)；營(yíng)養(yǎng)支持2w后，觀察組的血清白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組視黃醇結(jié)合蛋白差異不顯著(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持2w后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

注：治療后兩組比較，*P<0.05；同組治療前后比較，#P<0.05

2.3 兩組患者臨床結(jié)局比較

兩組患者感染、急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率差異不顯著(P>0.05)，兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間差異不顯著(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較

3 討論

研究表明，盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠增強(qiáng)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的胃腸粘膜屏障，減少炎性因子釋放，從而起到預(yù)防感染及多器官功能衰竭的作用[13-14]。然而，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者由于疾病、手術(shù)等原因在創(chuàng)傷早期可能發(fā)生胃輕癱、休克、腸梗阻等影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況[15-16]，這些情況普遍存在，因此嚴(yán)重創(chuàng)傷早期患者往往得不到足量的營(yíng)養(yǎng)支持。本研究顯示，觀察組患者恢復(fù)經(jīng)口飲食時(shí)間顯著短于對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)支持2w后，觀察組的血清白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均顯著高于治療前，對(duì)照組的血紅蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均顯著高于治療前，而血清白蛋白、血清總蛋白在治療前后沒有顯著差異；營(yíng)養(yǎng)支持2w后，觀察組的血清白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白顯著高于對(duì)照組，兩組的視黃醇結(jié)合蛋白差異不顯著，表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)有利于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者盡早恢復(fù)經(jīng)口飲食，有利于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

有學(xué)者研究表明，胃腸外營(yíng)養(yǎng)有利于改善創(chuàng)傷早期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但胃腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)增加嚴(yán)重創(chuàng)傷患者感染、呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率，該種營(yíng)養(yǎng)支持方式額外延長(zhǎng)了患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住時(shí)間[17]。胃腸外營(yíng)養(yǎng)的不利影響可能與脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液的輸注有關(guān)[18]。因此本研究采用補(bǔ)充性胃腸外營(yíng)養(yǎng)的方式，胃腸外營(yíng)養(yǎng)不給予脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液。本研究顯示，兩組患者感染、急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率差異不顯著，兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間差異不顯著，表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持方式不會(huì)對(duì)患者臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響?！?/p>