陳春茹，鄭君剛，鄭晉偉

術(shù)前焦慮、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛以及各種醫(yī)源性干擾因素均可引起患者圍術(shù)期睡眠障礙，進而導致患者睡眠質(zhì)量差、手術(shù)應(yīng)激和機體消耗得不到充分補充，甚至由于相關(guān)激素合成不足而導致機體內(nèi)分泌失調(diào)、免疫防御功能降低，可引發(fā)傷口感染、切口不愈合等，影響患者的術(shù)后康復[1-2]。胃癌根治術(shù)手術(shù)持續(xù)時間長、腹腔暴露面積大、放置多根引流管以及術(shù)后疼痛等因素，都會增加患者術(shù)后不適，影響患者睡眠質(zhì)量。右美托咪定是一種高選擇性的 2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮效果，減輕應(yīng)激反應(yīng)同時無明顯呼吸抑制，并能減少麻醉藥物的用量[3-4]，聯(lián)合舒芬太尼可以為胃癌根治術(shù)患者提供滿意鎮(zhèn)痛和適度鎮(zhèn)靜[5]，但是否會影響患者術(shù)后睡眠質(zhì)量鮮有報道。因此，本研究擬觀察右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者睡眠質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寧波市第一醫(yī)院2017年1—12月期間擇期全身麻醉下行腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的患者48例作為研究對象。男27例，女21例；年齡40～65歲，平均（53.6±8.1）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。入選標準：患者無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無嚴重心血管疾病史，無竇性心動過緩或房室傳導阻滯，術(shù)前未長期服用鎮(zhèn)靜藥物。排除標準：術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，及術(shù)前或術(shù)后不能配合調(diào)查問券者。采用隨機數(shù)字表法分為DS組（右美托咪定復合舒芬太尼組）和S組（舒芬太尼組），各24例。研究經(jīng)本院倫理委員會審議通過，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有入組患者術(shù)前常規(guī)禁飲2h禁食8 h且均無術(shù)前用藥，入手術(shù)室后連接多功能監(jiān)護儀，并行腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測，同時開放一路外周靜脈通道點滴乳酸林格氏液（5m l/kg），用2%利多卡因局部麻醉后完成右頸內(nèi)靜脈和橈動脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）和實時動脈血壓。麻醉誘導：順序推注丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 g/kg、羅庫溴銨0.6～0.8mg/kg后，可視喉鏡引導下完成氣管插管，接麻醉機行機械通氣：潮氣量（VT）8～10 m l/kg、呼吸頻率10～12次/min、吸呼比1∶2；術(shù)中持續(xù)吸人七氟醚、泵注瑞芬太尼及丙泊酚維持麻醉和鎮(zhèn)痛，按需追加羅庫溴銨，維持BIS 40～60；當發(fā)生低血壓[收縮壓下降幅度超過基礎(chǔ)值20%或收縮壓小于90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）]時，靜脈注射麻黃堿5 mg；發(fā)生心動過緩（心率＜50次/m in）時，靜脈注射阿托品0.5mg。所有患者在手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)至術(shù)后麻醉恢復室進行蘇醒拔管，生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 在手術(shù)結(jié)束前30min給予舒芬太尼0.2 g/kg的負荷劑量，連接術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵（背景輸注劑量為2m l/h，一次按壓劑量為1m l，隨后鎖定15min）。DS組配方為右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字 H 20110085，2m l∶200 g）0.1 g· kg－1· h－1+舒芬太尼2 g/h+托烷司瓊10 mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋到100m l；S組配方為舒芬太尼2 g/h+托烷司瓊10 mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋到100 m l。若患者按壓鎮(zhèn)痛泵后仍訴疼痛且VAS＞4分，予哌替啶30 mg肌注，必要時重復1次。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組術(shù)前一般資料、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分及手術(shù)時間；（2）記錄術(shù)后 2、4、8、24 和48h的平均動脈血壓（MAP）、心率（HR）及視覺疼痛模擬（VAS）評分；（3）記錄兩組術(shù)后第2天18:00時阿森斯睡眠量表（AIS）評分[6]；（4）記錄術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況、疼痛控制滿意度評分（PCSS）及睡眠質(zhì)量滿意度評分（SQSS）。PCSS和SQSS評分標準（0分～10分），0分：不滿意；10分：非常滿意。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組均有病例剔除，DS組有2例術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹，1例術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，1例未完成相關(guān)評估，最后共有20例完成研究；S組有2例術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，2例未完成相關(guān)評估，最后共有20例完成研究。兩組一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后各時間點 MAP、HR及VAS的比較 兩組術(shù)后各時點 MAP、HR及VAS差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞ 0.05），見表 2。

2.3 兩組術(shù)后睡眠質(zhì)量的比較 DS組無睡眠障礙18例，可疑睡眠障礙1例，睡眠障礙1例，睡眠影響率10.0%；S組無睡眠障礙11例，可疑睡眠障礙4例，睡眠障礙5例，睡眠影響率45.0%。兩組睡眠障礙影響率差異有統(tǒng)計學意義（2=4.514，P ＜ 0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)和滿意度的比較與DS組相比，S組SQSS評分顯著降低（均P＜0.05）；兩組PCSS評分、不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 3。

3 討論

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，是威脅人類生命健康的主要殺手，目前治療方法主要以外科手術(shù)為主。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復快、住院時間短及對機體免疫功能影響小等優(yōu)勢在胃癌的手術(shù)治療中得到快速推廣及應(yīng)用[7]。但由于任何手術(shù)創(chuàng)傷都會使機體產(chǎn)生應(yīng)激，以及腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力的影響，患者在術(shù)后常發(fā)生睡眠障礙。有研究報道，將近40%的患者術(shù)后出現(xiàn)睡眠障礙，近20%的患者睡眠障礙可持續(xù)4 d，而在術(shù)后第15天仍有25%的患者再次反映睡眠不足，其中24%的患者需要藥物治療糾正睡眠障礙[8-9]。睡眠障礙與術(shù)后交感興奮所致的血壓波動、陣發(fā)性低氧血癥、術(shù)后痛覺敏化、術(shù)后認知功能障礙、心律不齊等并發(fā)癥均有密切聯(lián)系[10]。也有研究報道，術(shù)前或術(shù)后短期睡眠障礙不會改變基礎(chǔ)疼痛感覺，但會加劇術(shù)后疼痛過敏反應(yīng)，預防短期睡眠障礙可能有助于緩解患者術(shù)后疼痛[11]。

表1 兩組一般資料的比較

表2 兩組各時間點MAP、HR及VAS的比較

表3 兩組不良反應(yīng)和滿意度的比較

舒芬太尼臨床用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，但應(yīng)用劑量過大時也同樣表現(xiàn)出阿片類藥物的不良反應(yīng)，如增加患者惡心嘔吐的發(fā)生率、減慢腸道蠕動等[12]。本研究中舒芬太尼的劑量參照相關(guān)文獻[5]，既保證了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，又減少了相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。但本研究結(jié)果顯示，單純應(yīng)用舒芬太尼并不能提高患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，這可能與患者對手術(shù)預后焦慮有關(guān)。此外也有研究顯示，阿片類藥物本身可通過抑制深睡眠和快速眼動對睡眠產(chǎn)生負面影響[13]。

右美托咪定主要是通過作用于藍斑核內(nèi)的受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，藍斑是腦內(nèi) 2受體分布最為密集的區(qū)域，其主要功能是調(diào)節(jié)機體的睡眠與覺醒狀態(tài)；同時右美托咪定可以通過脊髓內(nèi) 2-腎上腺素受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并能減輕機體應(yīng)激反應(yīng)[14]。已有研究報道，右美托咪啶對提高術(shù)后患者睡眠質(zhì)量有積極作用[15]。本研究結(jié)果顯示，DS組患者術(shù)后SQSS評分顯著高于S組，說明DS組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量明顯優(yōu)于S組，有助于患者的早期康復。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛可以有效緩解腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛，并能提高患者早期睡眠質(zhì)量及滿意度，促進患者加速康復。