汪庚明,張雷,周燕,孫謙,汪朝歌,陳麗麗,朱博
(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科,安徽 蚌埠 233000;2.胸外科;3.病理科)
原始神經(jīng)外胚層瘤(primitive neuroectodermal tumor,PNET)的概念由Hart等[1]于1973年首先提出,為神經(jīng)嵴衍生的較原始腫瘤,發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍肌肉、骨骼等組織的小圓細(xì)胞惡性腫瘤,具有多向分化的潛能。按照發(fā)病部位的不同,可分為中樞性(central PNET,cPNET)和外周性(peripheral PNET,pPNET)。pPNET的發(fā)病部位很廣,以軟組織和骨較為多見,主要分布在脊柱旁和四肢[2],發(fā)生于肺部者較為罕見。本文報(bào)道2例肺PNET,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平。
例1,男,66歲,于2017年3月6日入院,患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性右側(cè)胸背部疼痛,程度逐漸加劇,活動(dòng)耐量明顯下降,伴胸悶、氣促,無咳嗽、咳痰,無咯血。體格檢查:右側(cè)胸背部可觸及一邊緣不規(guī)則包塊,直徑約3 cm,質(zhì)地較軟,觸痛(+),活動(dòng)度較差。右肺呼吸音稍粗,右下肺可聞及少許干啰音,余正常。輔助檢查:血常規(guī)、生化常規(guī)無明顯異常。胸部CT示右下肺占位。全身骨掃描示右側(cè)第8、9后肋放射性濃聚,腫瘤侵犯待排。腹部彩超示肝囊腫。例2,女,12歲,于2017年7月25日入院,2016年8月發(fā)現(xiàn)左鎖骨上腫塊伴壓痛。1個(gè)月前腫塊漸增大,伴有左上肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙。體格檢查:發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)不良,貧血貌,左鎖骨上可及一質(zhì)硬腫塊,直徑約3.5 cm,邊界不清,觸痛(+)。胸廓不對(duì)稱,左側(cè)胸部膨隆,左側(cè)呼吸音消失,右側(cè)呼吸音稍粗,可聞及濕啰音。輔助檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.70×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)13.38×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.52×1012/L,血紅蛋白72 g/L;生化常規(guī)示白蛋白22.7 g/L。胸腹部CT示縱隔占位,左側(cè)第二、三肋骨、胸腰椎多發(fā)轉(zhuǎn)移;縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;左下肺炎癥;右腎結(jié)石。
例1給予右下肺組織穿刺活檢取組織,呈灰白色。例2給予左鎖骨上穿刺活檢取組織,呈灰白色。標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)石蠟包埋、切片,行HE和免疫組化染色(SP法,所用抗體為CD99、Syn、Vim、EMA等抗體,均購(gòu)于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司),操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。2例HE染色示腫瘤細(xì)胞體積小,大小較均一,圓形或卵圓形,呈片狀、條索狀分布;細(xì)胞界限不清,胞質(zhì)少,核圓,染色質(zhì)呈粗顆粒狀,核分裂象多見,未見Homer-Wright菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)或假菊形團(tuán)狀排列,見圖1。免疫組化結(jié)果示2例腫瘤細(xì)胞CD99、Vim均陽性,見圖2、圖3,CK、EMA、Syn、CD34均陰性。例1 Ki-67指數(shù)為30%~50%,見圖4;例2 Ki-67指數(shù)為95%。2例病理診斷為PNET。
例1就診我科后,病情迅速惡化,出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)喪失,遂出院,于出院后1周內(nèi)死亡。例2先后行全身化療8周期,化療方案為VadrC(環(huán)磷酰胺 1 350 mg d1,阿霉素42 mg d1-2,長(zhǎng)春地辛3.4 mg d1)及IE(依托泊甙115 mg d1-5,異環(huán)磷酰胺2 000 mg d1-5),交替使用。腫瘤曾一度有所縮小,目前疾病進(jìn)展,出現(xiàn)呼吸困難,行對(duì)癥支持治療。目前存活,但一般情況較差。
圖1 PNET患者1組織標(biāo)本HE染色(×400)
圖2 PNET患者1組織標(biāo)本免疫組化染色(×400)
圖3 PNET患者2組織標(biāo)本免疫組化染色(×400)
圖4 PNET患者1肺組織標(biāo)本免疫組化染色(×400)
PNET是一種具有多向分化潛能的小圓細(xì)胞性腫瘤,發(fā)生于肺部者較為少見。pPNET細(xì)胞分子遺傳學(xué)表現(xiàn)為EWS基因和ETS轉(zhuǎn)錄因子家族發(fā)生的融合。其中,約85%的患者為染色體易位t(11;22)(q24;q12),及由此而產(chǎn)生獨(dú)特的嵌合基因EWS/FLI1 mRNA表達(dá)。另外10%~15%患者為染色體易位t(21;22)(q22;q12),發(fā)生EWS基因和ERG基因間的框內(nèi)融合[3]。但是在cPNET中尚未發(fā)現(xiàn)上述染色體易位的現(xiàn)象。
2.1 臨床特點(diǎn) Askin等[4]于1979年報(bào)道了一組位于胸肺區(qū)的兒童惡性小圓細(xì)胞腫瘤,其中75%為女性,預(yù)后不良,中位生存期僅為8個(gè)月。后來將發(fā)生在青少年胸肺部位的PNET稱為Askin瘤。而本報(bào)道中,1例為老年男性,1例為12歲女性。肺PNET較為少見[5],以胸悶、胸痛、咳嗽、胸壁腫塊為常見癥狀,有時(shí)可出現(xiàn)全身癥狀,如發(fā)熱、體重下降等。腫塊往往迅速生長(zhǎng),可侵及周圍臟器。查體甚至可觸及胸壁腫塊,本報(bào)道中,例1即為就診時(shí)可觸及胸背部腫塊。
2.2 病理組織學(xué)特點(diǎn) 肺PNET一般瘤體較大,多呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀,質(zhì)地較軟,切面灰白色,魚肉狀,因瘤體較大,往往伴有出血和壞死。本文2例均符合上述表現(xiàn)。腫瘤由大小較為一致的小圓細(xì)胞構(gòu)成,胞質(zhì)少,胞核呈圓形或卵圓形,核深染,核分裂象數(shù)目多。部分腫瘤區(qū)域可見特征性的Homer-Wright菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)或假菊形團(tuán)狀排列,可作為診斷PNET的重要結(jié)構(gòu),但并非所有的PNET都可見到該結(jié)構(gòu)[6-7]。PNET腫瘤細(xì)胞多表達(dá)CD99和Vim,對(duì)其它神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物,如NSE、CD56、Syn、S-100等表達(dá)并不一致。其中,CD99在pPNET中具有較高的診斷價(jià)值[7-8],本文2例CD99均為陽性。細(xì)胞遺傳學(xué)可發(fā)現(xiàn)染色體易位或基因融合[9],具有診斷意義。
2.3 診斷與鑒別診斷 肺PNET臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查均無特異性表現(xiàn),其診斷及鑒別診斷均較困難。肺PNET臨床表現(xiàn)一般為局部腫塊。胸部CT可表現(xiàn)為胸腔內(nèi)軟組織影或巨大的囊實(shí)性占位,增強(qiáng)掃描時(shí)瘤體可顯示不均勻強(qiáng)化或者是不強(qiáng)化。本報(bào)道中,2例患者胸部CT均顯示胸部/縱隔巨大占位。因此,常被誤診為其它惡性腫瘤,如惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。其確診主要依據(jù)病理組織學(xué)檢查。
2.4 治療與預(yù)后 肺PNET較為少見,其侵襲性高,病死率高。目前尚無較為有效的治療方案,推薦采取綜合治療模式,最佳的治療可能是早期手術(shù)切除,術(shù)后行放療、化療。有文獻(xiàn)報(bào)道,早期診斷、完全腫瘤切除聯(lián)合放化療、瘤內(nèi)鈣化及Ki67指數(shù)<30%是預(yù)后良好因素[10-11]。本報(bào)道中2例患者Ki67指數(shù)均較高,預(yù)后不佳。肺PNET常用化療方案有VAC、IE等。大多數(shù)研究認(rèn)為,PNET對(duì)化療較為敏感[12]。本報(bào)道中,例2先后行全身化療8周期,在前3周期化療后,患者腫瘤一度縮小,說明化療藥物有效。
綜上所述,肺PNET臨床較為罕見,其癥狀與腫瘤所在部位密切有關(guān)。確診依賴于病理組織學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查,細(xì)胞遺傳學(xué)也有助于確診。能夠早期診斷并采取合理的綜合治療措施可能使患者獲得較好的預(yù)后。但肺PNET惡性度較高,疾病進(jìn)展快,總體預(yù)后較差。