高秋芳，牛雪濤，張小鋒，馬 彬，張萬鋒

［作者單位］723000陜西漢中，漢中市中心醫(yī)院燒傷科（高秋芳，牛雪濤，張小鋒，馬彬，張萬鋒）

皮片移植手術(shù)是燒傷科最常見、最基本的術(shù)式，傳統(tǒng)的皮片移植手術(shù)采用加壓包扎的方法固定皮片，但對于一些不規(guī)則、難以包扎的部位如臀部、會陰部、腹股溝、腋窩等，皮片移植后常規(guī)包扎很難加壓，影響皮片成活。2016年2月—2017年8月，筆者所在科對17例難包扎部位深度燒傷創(chuàng)面采用皮片移植聯(lián)合封閉式負壓吸引取得良好的修復(fù)效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組17例患者，男9例，女8例；年齡3～77歲。燒傷面積及深度：燒傷面積4%～15%，均為深Ⅱ°～Ⅲ°創(chuàng)面。創(chuàng)面部位：5例涉及臀部、會陰部；4例涉及頸部；4例涉及胸腹部；2例涉及腋窩；2例涉及腹股溝。17例患者平均住院費用3.18萬。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 評估患者全身情況，根據(jù)創(chuàng)面大小、部位、深度及家庭經(jīng)濟情況等因素決定早期治療方案。一般對于深度創(chuàng)面早期采取切（削）痂聯(lián)合VSD負壓吸引的方法加速創(chuàng)面新鮮，為二期皮片移植做準備；若患者經(jīng)濟困難，在全身情況及創(chuàng)面情況允許的條件下可選擇換藥，等待自然融痂后形成肉芽創(chuàng)面。

1.2.2 創(chuàng)面修復(fù) 等待創(chuàng)基新鮮后，行封閉式負壓吸引聯(lián)合皮片移植治療修復(fù)創(chuàng)面。斷層皮片厚度的選擇主要依據(jù)創(chuàng)面部位及面積。關(guān)節(jié)活動部位選擇中厚皮片或全厚皮片，如腹股溝、腋窩、頸部，若面積較小的關(guān)節(jié)活動部位創(chuàng)面選擇全厚皮片效果更好；若面積大，且位于臀部、胸腹部等非關(guān)節(jié)活動部位，僅以修復(fù)創(chuàng)面為主，可選擇刃厚皮片。該組病例所涉及創(chuàng)面清創(chuàng)時均無法使用止血帶，故要求清創(chuàng)速度快，盡量減少出血量。（1）清創(chuàng)：使用3%過氧化氫溶液-生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，再次清除失活組織，創(chuàng)面止血徹底，使用濕無菌紗布覆蓋，等待植皮。（2）取皮、植皮：根據(jù)術(shù)前擬定手術(shù)方案，選擇斷層皮片或全厚皮片。將所取皮片使用尖刀片打孔，孔徑大小依據(jù)創(chuàng)面大小而定，一般為0.5～1.0 cm，將皮片移植于創(chuàng)面，縫合固定。（3）包扎固定：縫合固定中厚或全厚皮片時可預(yù)留打包線，薄中厚、刃厚皮片抗牽拉能力弱，故將打包線縫合于距離皮片外0.3～0.5 cm正常皮膚處。緊貼皮片使用網(wǎng)眼紗，內(nèi)層濕紗布、外層干紗布打包，打包線可預(yù)留成活結(jié)，以便二次打包使用，打包時無需加壓，以固定紗布為主，移植皮片應(yīng)全部被紗布覆蓋。緊貼紗布使用創(chuàng)面1/6大小的VSD材料與紗布縫合固定，若創(chuàng)面大，為節(jié)省材料可將VSD材料裁剪成多塊，最小面積可達3 cm×3 cm大小，內(nèi)置引流管，將其分散于紗布包多點，縫合固定。使用75%乙醇溶液清洗創(chuàng)周皮膚，去除污物及油脂，再用干紗布擦干，使用施樂輝半透膜粘貼封閉紗布包及VSD材料。引流管和VSD材料連接處可采用“系膜法”，以防止漏氣；多管之間使用三通連接，連接中心負壓，根據(jù)創(chuàng)面部位及大小調(diào)整負壓大小，一般為-50～-150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2.3 術(shù)后處理 注意觀察壓力表數(shù)值是否穩(wěn)定、管道是否通暢、敷料及VSD塌陷程度、貼膜下正常皮膚是否出現(xiàn)水皰，術(shù)后5～7 d拆除包扎敷料，觀察植皮成活情況，若為厚、中厚或全厚皮片，需繼續(xù)加壓，可使用預(yù)留活結(jié)打包線再次加壓、封閉吸引。

2 結(jié)果

15例皮片成活良好；1例腹股溝創(chuàng)面因創(chuàng)基殘留壞死組織導致部分皮片壞死，壞死面積約2 cm×3 cm，后經(jīng)換藥愈合；1例會陰部創(chuàng)面，因患者為老年女性，尿道括約肌松弛，出現(xiàn)尿管旁漏尿，小便污染術(shù)區(qū)導致部分植皮壞死，后使用相同術(shù)式補充植皮，創(chuàng)面愈合。

典型病例：（1）患者 A，男，75 歲，炭火燒傷 8%深Ⅱ°、Ⅲ°左側(cè)股部、臀部，傷后第6天入院，因患者經(jīng)濟困難，拒絕行創(chuàng)面削痂VSD負壓吸引術(shù)，經(jīng)3周換藥后創(chuàng)基新鮮，行薄中厚皮片移植聯(lián)合封閉式負壓吸引治療，1周后拆除負壓包扎敷料，見皮片下無積液，全部成活，住院總費用3.23萬元。見圖1。（2）患者 B，女，77 歲，煤火燒傷 9%Ⅲ°右側(cè)股部、臀部、會陰部，傷后1周入院，完善術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證后行創(chuàng)面切痂、VSD負壓吸引術(shù)，術(shù)后1周行中厚皮片移植聯(lián)合封閉式負壓吸引治療，1周后拆除負壓包扎敷料，見皮片下無積液，全部成活良好，住院總費用4.58萬元。見圖2。（3）患者C，男，45歲，火焰燒傷15%深Ⅱ°、Ⅲ°右上肢、頸胸部、腹部，傷后第4天入院，完善術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證后行創(chuàng)面切（削）痂、VSD負壓吸引術(shù)，術(shù)后1周行中厚皮片移植聯(lián)合封閉式負壓吸引治療，1周后拆除負壓包扎敷料，見皮片下無積液，全部成活良好，住院總費用RMB6.75萬元。見圖3。

圖1 患者A創(chuàng)面情況與皮片移植聯(lián)合VSD負壓吸引效果

圖2 患者B創(chuàng)面情況及治療效果

圖3 患者C創(chuàng)面情況及治療效果

3 討論

不規(guī)則、難包扎部位、胸腹部呼吸動度較大部位的燒傷后皮片移植，常規(guī)包扎很難加壓，術(shù)后容易出現(xiàn)皮片移位、皮片下積液［1］，導致皮片壞死，胸腹部環(huán)形加壓后影響呼吸動度及腸道蠕動，易誘發(fā)墜積性肺炎、腸梗阻等；傳統(tǒng)單純紗布打包包扎，存在壓力有限且不均勻、術(shù)后易松動、打包線牽拉皮膚疼痛等缺點；使用打平包聯(lián)合引流管、3M貼膜封閉負壓吸引包扎［2］，易出現(xiàn)管壁塌陷、管道脫落、壓力不均等，且3M貼膜不屬于半透膜，容易造成貼膜下積液，貼膜下正常皮膚出現(xiàn)水皰甚至糜爛；植皮區(qū)直接使用VSD全覆蓋［3］，價格昂貴，難以推廣。

皮片移植聯(lián)合封閉式負壓吸引治療難包扎部位深度燒傷創(chuàng)面有以下優(yōu)點：（1）使用半透膜封閉創(chuàng)面，提供了濕潤環(huán)境，促進生長因子的釋放，刺激細胞增生，加快表皮細胞遷移速度，使網(wǎng)狀、篩狀皮片更易愈合［4］；（2）使用中心負壓，壓力均勻且可靠，不會殘留死腔，使細小動脈均勻擴張，有絲分裂增加，產(chǎn)生新的毛細血管床，48 h新生血管連接表皮和真皮。3～4 d 后皮片完全重新建立血運［5］；（3）壓力只作用于局部，在胸腹部時不會影響呼吸動度及腸道蠕動；（4）消除了打包線對皮膚的牽拉及切割力，術(shù)后患者舒適度增加；（5）使用VSD材料與紗布荷包相結(jié)合避免了簡易負壓［6］引起的管壁塌陷、管道脫落、薄膜封閉處出現(xiàn)濕疹、水泡等缺點；（6）與單純使用VSD材料植皮區(qū)全覆蓋相比費用降低了60%～80%，但效果卻未降低，因皮片移植后創(chuàng)面滲出減少，相比引流，負壓主要用于固定皮片，較少的滲出液會被紗布吸收；（7）更加方便、牢固，適用于老年人及嬰幼兒。

術(shù)中注意事項：（1）縫合固定中厚或全厚皮片時可預(yù)留打包線，薄中厚、刃厚皮片抗牽拉能力弱，故將打包線縫合于距離皮片外0.3～0.5 cm正常皮膚處；（2）打包時包扎線可預(yù)留活結(jié)，以便二次打結(jié)；（3）較大創(chuàng)面皮片移植時將VSD材料裁剪成多塊，最小面積可達3 cm×3 cm大小，內(nèi)置引流管，將其分散于紗布包多點縫合固定，既節(jié)省了材料也使壓力更加均勻。