池小丹 陳冰楓 顏優(yōu)貞

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈快速上升趨勢[1]。手術(shù)為治療直腸癌的有效手段，腹部有輔助切口的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是最普遍的手術(shù)方式。廣大患者特別是年輕女性患者，手術(shù)疤痕情況直接影響患者的身心健康，她們希望盡可能減少切口疤痕[2]。因此，腹部無輔助切口的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的手術(shù)方式（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）應(yīng)運而生。NOSES的定義是指使用腹腔鏡器械、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道（陰道或直腸）取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)，術(shù)后腹壁僅存留幾處戳疤痕[3]。目前，NOSES手術(shù)仍處于發(fā)展階段，對于手術(shù)配合和護理配合提出了很高的要求。為此，本文研討我院近期開展的經(jīng)陰道取標(biāo)本腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護理方法，并觀察其具體效果，現(xiàn)詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6—12月我院收治的23例直腸癌患者，年齡為20～58歲，平均（46.37±5.16）歲。直腸癌患病時間1～15個月，平均（5.62±1.14）個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為已婚女性；需擇期行NOSES經(jīng)陰道取標(biāo)本腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)；經(jīng)B超、X線、CT等檢查，所有患者均無梗阻，無穿孔和腹膜炎，無盆腔浸潤，無肝臟轉(zhuǎn)移，一般情況下能耐受CO2氣腹和全身麻醉[4]；排除合并嚴(yán)重器官衰竭、心律失常患者。

1.2 手術(shù)方法

全麻下，患者取截石位，右側(cè)大腿稍平，于患者臍窗中穿刺，置入10 mm Trocar作為觀察孔，插入30°腹腔鏡鏡頭；于臍與右側(cè)髂前上棘連線中外1/3處置入12 mm Trocar，作為術(shù)者主操作孔；于平行臍右側(cè)10 cm處置入5 mm Trocar，作為術(shù)者輔助操作孔；于臍水平左上方腹直肌外緣置入5 mm Trocar，作為助手主操作孔；于臍與左髂前上棘連線中外1/3處置入5 mm Trocar，作為助手輔助操作孔[5]。進(jìn)鏡至腹腔行常規(guī)探查后需判斷腫瘤的位置、大小，詳細(xì)評估腫瘤經(jīng)陰道拉出體外的可能性。經(jīng)陰道行指診了解陰道后穹窿的狀態(tài)是否適合切開并取標(biāo)本。常規(guī)解剖分離系膜和血管，在腫瘤下方4～5 cm處用切割閉合器切斷腸管，用超聲刀橫行切開陰道后穹隆，將無菌塑料保護套送入腹腔，然后將標(biāo)本置入保護套內(nèi)，用卵圓鉗夾持直腸斷端，拉出體外后用荷包鉗切斷直腸標(biāo)本[6]。收緊荷包，沖洗消毒，再把乙狀結(jié)腸送回腹腔，經(jīng)肛門置入環(huán)形吻合器，行直腸與乙狀結(jié)腸的端-端吻合，同時檢查吻合環(huán)的完整性。經(jīng)肛門注水注氣，檢查吻合口有無出血及滲漏[7]。

1.3 護理方法

NOSES經(jīng)陰道取標(biāo)本腹腔鏡手術(shù)的各種器械精密，手術(shù)過程復(fù)雜，護理配合要求高，因此應(yīng)做好圍手術(shù)期的護理干預(yù)：（1）心理干預(yù)：經(jīng)陰道手術(shù)是一種特殊的治療方式，患者一方面擔(dān)心隱私被暴露，另一方面對手術(shù)產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等情緒，護理人員應(yīng)做好術(shù)前宣教和心理護理，講解手術(shù)常識、方法、特點等，消除患者不安情緒，保證睡眠、休息、飲食等，增強機體免疫力和手術(shù)耐受力[8]。（2）術(shù)前護理：腹腔鏡手術(shù)需要做穿刺，護理人員應(yīng)提前做好備皮工作，并用0.05%碘伏輕擦臍部消毒。因為涉及到陰道操作，所以需做陰道分泌物檢查，術(shù)前3 d開始用潔陰液沖洗陰道，1次/d，術(shù)晨進(jìn)行會陰消毒，然后留置導(dǎo)尿管。術(shù)前3 d開始半流食，術(shù)前2 d開始全流食，術(shù)前1 d禁食，可給予靜脈營養(yǎng)支持，術(shù)前2 h禁水。術(shù)前1 d清潔灌腸，無梗阻癥狀患者需口服導(dǎo)瀉劑，以利于術(shù)中切開腸管使用吻合器釘座，防止出現(xiàn)腸脹氣和腹腔感染。（3）術(shù)中護理：手術(shù)室內(nèi)溫濕度應(yīng)適宜，協(xié)助患者取膀胱截石位，腿架上墊好棉墊，術(shù)中注意保暖，防止低體溫。護理人員注意安撫和鼓勵患者，盡量緩解患者的不安心理。術(shù)中用大量碘伏鹽水沖洗腸腔，并在切開、閉合腸管時用1/4碘伏紗布條消毒，以便減少腸腔污染，防止腸內(nèi)容物外溢[9]。（4）術(shù)后護理：將患者送回病房，去枕平臥6 h，頭部偏向一側(cè)，以防誤吸嘔吐物。其間行心電監(jiān)護，每隔15～30 min觀察一次，注意患者手術(shù)切口、腹痛、血象變化等。常規(guī)給氧2～3 h，以提高動脈血氧分壓，排出腹腔內(nèi)二氧化碳，緩解肩背部酸痛和皮下氣腫[10]?；颊咔逍押螅芍笇?dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，以便排除咽喉部痰液，必要時可遵醫(yī)囑使用祛痰藥或通過霧化吸入緩解，以免發(fā)生呼吸道感染。護理人員需定時檢查導(dǎo)尿管是否通暢，術(shù)后1 d內(nèi)可拔出尿管，以防引起尿潴留等癥狀。術(shù)后患者若出現(xiàn)疼痛癥狀，可指導(dǎo)患者四肢放松，行深而慢的呼吸，也可同時給予冰敷、冷敷、按摩、音樂等，盡量緩解患者的疼痛。根據(jù)患者身體恢復(fù)情況，鼓勵患者及早進(jìn)食，盡早下床運動，以便盡快康復(fù)[11]。

2 結(jié)果

23例手術(shù)均獲得成功，手術(shù)指標(biāo)見表1。未予放、化療，患者均順利康復(fù)出院。23例患者出現(xiàn)肺炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%（1/23）。術(shù)后6個月隨訪，患者消化道功能均正常，陰道分泌物正常，無盆腔臟器脫垂，直腸鏡檢與腹部影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，患者生活質(zhì)量較好。

3 討論

近年來，外科正在經(jīng)歷從微創(chuàng)向無創(chuàng)、從根治性向功能性的轉(zhuǎn)變，腫瘤治療中功能外科理念漸入人心，經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本（NOSES）應(yīng)運而生。該術(shù)式無需敞開腸壁，符合無菌術(shù)要求，而且術(shù)后腹壁不留瘢痕，能夠在手術(shù)根治的基礎(chǔ)上盡可能保留組織器官的自主功能，取得最佳的微創(chuàng)和美觀效果[12]。當(dāng)然，腹部無輔助切口的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的外科手術(shù)屬于新興的術(shù)式，對于手術(shù)配合的要求較高，對于無菌和無瘤操作的要求更高，護理質(zhì)量和配合情況將直接影響手術(shù)效果[13-14]。為此，我科室針對NOSES經(jīng)陰道取標(biāo)本腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)做好圍手術(shù)期護理，充分考慮到手術(shù)特點、手術(shù)風(fēng)險、患者情緒、應(yīng)激反應(yīng)等，在術(shù)前做好手術(shù)準(zhǔn)備和心理護理，在術(shù)中積極配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療，并密切觀察患者生命體征變化，在術(shù)后做好康復(fù)護理和健康指導(dǎo)，從而緩解患者的負(fù)性情緒，提高治療依從性，確保手術(shù)順利進(jìn)行，并且促使患者快速康復(fù)。從手術(shù)結(jié)果來看，23例NOSES經(jīng)陰道取標(biāo)本腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)均獲得成功，手術(shù)平均時間為（143.57±15.28）min，術(shù)中出血量為（32.81±3.94）ml，肛門排氣時間為（59.24±6.31）h，下床活動時間為（37.68±4.25）h，并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%（1/23），平均住院時間為（8.65±0.97）d，23例患者均順利康復(fù)出院，取得了較好的護理效果。而且從術(shù)后6個月隨訪的情況來看，患者消化道功能均正常，未見復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，患者生活質(zhì)量較好。

總體來看，NOSES經(jīng)陰道取標(biāo)本腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的治療效果與圍手術(shù)期護理干預(yù)密不可分，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、積極的術(shù)中配合、細(xì)致的術(shù)后干預(yù)，有利于推進(jìn)手術(shù)進(jìn)程，減少各種并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后質(zhì)量，確?；颊呖焖倏祻?fù)。

表1 觀察患者的手術(shù)指標(biāo)