呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)病率是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例次數(shù)占同期患者使用呼吸機(jī)總天數(shù)的千分?jǐn)?shù)；重點(diǎn)部位的感染防控是院感工作的重點(diǎn)，當(dāng)患者機(jī)械通氣時(shí)，支氣管與外界相通，無法發(fā)揮呼吸道天然防御功能，各種細(xì)菌隨口腔分泌物沿導(dǎo)管流入下呼吸道導(dǎo)致感染[1]。VAP是機(jī)械通氣呼吸機(jī)治療中最常見的并發(fā)癥，是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺部感染中死亡率最高的病種之一[2]。有報(bào)告指出，VAP的發(fā)生率可高達(dá)40%，其病死率在20%以上[3]。預(yù)防和減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，可提高搶救成功率及縮短機(jī)械通氣時(shí)間[4]。因此，降低VAP的發(fā)生率是重癥監(jiān)護(hù)病房的重點(diǎn)感控工作。感染管理科與重癥監(jiān)護(hù)病房共同進(jìn)行了討論，通過改善系統(tǒng)管理問題，完善預(yù)防VAP的發(fā)生率的流程、制度；組織實(shí)施VAP的防控措施來降低VAP發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

改善前數(shù)據(jù)來源于2016年10月1日—12月31日入住重癥監(jiān)護(hù)病房使用呼吸機(jī)2天以上的患者，共77例，其中男45例，女32例,年齡16～93歲，平均年齡為（37.82±2.13）歲；改善后數(shù)據(jù)來源于2017年4月1日—6月30日入住重癥監(jiān)護(hù)病房使用呼吸機(jī)2天以上的患者，共71例，男56例，女15例，年齡25～92歲，平均年齡為（38.12±2.35）歲，兩個(gè)時(shí)間段的患者一般資料相比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 ：

改善前采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行診療和護(hù)理。改善后方法如下：

1.2.1 成立品管圈小組 由感染管理科4人與重癥監(jiān)護(hù)病房7人組成品管圈小組，確定小組工作主要內(nèi)容。

1.2.2 擬定活動(dòng)計(jì)劃 品管圈活動(dòng)項(xiàng)目時(shí)間從2017年1—7月，制定周計(jì)劃。

1.2.3 現(xiàn)況把握 討論VAP發(fā)生的環(huán)節(jié)過程，確定需要解決的問題是-完善對使用有創(chuàng)呼吸機(jī)患者VAP的干預(yù)措施。列出干預(yù)措施篩查表，收集、統(tǒng)計(jì)不規(guī)范執(zhí)行情況表，找出VAP發(fā)生的主要原因，確定本次活動(dòng)需重點(diǎn)改善因素。（1）列出VAP發(fā)生的環(huán)節(jié)質(zhì)量表，收集重癥監(jiān)護(hù)病房VAP防控措施執(zhí)行情況以及柏拉圖，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（2）統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明：未評估脫機(jī)拔管、未使用聲門下吸引、呼吸機(jī)管理不當(dāng)是VAP發(fā)生的主要原因。根據(jù)80/20原則得出這三者是最主要的原因。故本圈改善的重點(diǎn)是未評估脫機(jī)拔管、未使用聲門下吸引、呼吸機(jī)管理不當(dāng)。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 2017年6月30日前將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率由13.11‰降至6.51‰。

目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）＝6.51‰

1.2.5 解析 從人、機(jī)、料、法、環(huán)、監(jiān)進(jìn)行3個(gè)重要因素的解析選出要因。脫機(jī)拔管不到位：危險(xiǎn)因素認(rèn)識不足、知識缺乏、制度流程未入培訓(xùn)內(nèi)容、不規(guī)范執(zhí)行流程；未使用聲門下吸引：呼吸道分泌物粘稠、科室未申請氣管插管相應(yīng)管道、未配備足夠的護(hù)理人員；呼吸機(jī)管路管理不當(dāng)：年資低、經(jīng)驗(yàn)不足、呼吸機(jī)囊壁損壞集水杯不能處于最低位、落實(shí)不夠。

1.2.6 對策擬定 根據(jù)排查解析出的要因進(jìn)行對策擬定，從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力打分評價(jià)，總分從高到低進(jìn)行排序，選前3名進(jìn)行對策實(shí)施。

（1）脫機(jī)拔管評估流程不規(guī)范： ①認(rèn)真學(xué)習(xí)預(yù)防VAP相關(guān)知識，提高醫(yī)務(wù)人員防控意識。查閱文獻(xiàn)資料，VAP防控流程，重癥監(jiān)護(hù)病房感染控制相關(guān)知識。②完善并簡化關(guān)鍵流程，及時(shí)督查。③完善培訓(xùn)資料、加強(qiáng)考核與督查。④每天評估是否可以拔管。

（2）未使用聲門下吸引：①與器械科聯(lián)系，申領(lǐng)包含有聲門下吸引的氣管導(dǎo)管。②根據(jù)醫(yī)囑及患者情況濕化氣道。③申請?jiān)黾幼o(hù)理人員，組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，加強(qiáng)考核與考查。

（3）呼吸機(jī)管路管理不當(dāng)：①與器械科聯(lián)系購置相對柔軟的呼吸機(jī)管路。②適當(dāng)增加護(hù)理人數(shù)，對護(hù)士采用分層次培訓(xùn)。③修理或更換呼吸機(jī)囊臂或采用乳膠手套充氣固定。④質(zhì)控小組成員定期與不定期的對呼吸機(jī)管路管理執(zhí)行措施進(jìn)行考核。⑤病情允許，床頭抬高30～45°[5]。⑥對于重癥監(jiān)護(hù)室患者來說，口腔清潔是非常重要的，是預(yù)防感染，提高患者舒適度及預(yù)防病情加重的關(guān)鍵途徑[6]。由2名護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理，避免導(dǎo)管滑脫。⑦積極提高手衛(wèi)生的依從性[7]。⑧減少設(shè)備污染，患者診療用品一人一用一消毒；呼吸機(jī)管路集水杯處于最低位；及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路集水杯中的冷凝水。⑨使用密閉式吸痰，減少氣道分泌物對環(huán)境污染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.7 對策實(shí)施與檢討 制定對策并實(shí)施，改善前后對比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 防控措施執(zhí)行情況

對改善前后的VAP防控措施實(shí)施情況進(jìn)行對比，改善后VAP防控措施明顯優(yōu)于改善前，詳見表1。

2.2 重癥監(jiān)護(hù)病房VAP發(fā)生率

重癥監(jiān)護(hù)病房改善前（2016年10月1日—12月31日）發(fā)生VAP 8例次，患者使用呼吸機(jī)總天數(shù)610天，V AP發(fā)生率=8/610×1000‰=13.11‰。改善后（2017年4月1日—6月30日）發(fā)生VAP 3例次，患者使用呼吸機(jī)總天數(shù)580天，VAP發(fā)生率=3/580×1000‰ =5.17‰。

改善前VAP發(fā)生率為13.11‰，改善后VAP發(fā)生率為5.17‰。

2.3 目標(biāo)達(dá)標(biāo)率、進(jìn)步率

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率＝（改善后－改善前）/（目標(biāo)值－改善前）×100% ＝（5.17-13.11）/（6.51-13.11）×100%=120%； 進(jìn)步率＝（改善前-改善后）/改善前×100%＝（13.11-5.17）/13.11×100%=60.56%。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為120%，進(jìn)步率為60.56%。

3 討論

品管圈活動(dòng)為質(zhì)量管理的重要分支，其管理方案于自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下運(yùn)用各種質(zhì)控手段，對工作過程的措施進(jìn)行不斷完善、維護(hù)，從此提高整體護(hù)理的質(zhì)量。VAP為ICU感染的主要類別，有報(bào)告指出，VAP的發(fā)生率可高達(dá)40%，其病死率在20%以上，部分ICU行機(jī)械通氣的患者，原發(fā)病較為嚴(yán)重，且行氣管切開措施后，其呼吸道纖毛功能抑制，咳嗽機(jī)制受阻；部分留置胃管者其胃部的胃液分泌增加導(dǎo)致細(xì)菌繁殖，同時(shí)合并口腔護(hù)理不規(guī)范、衛(wèi)生依從性差等因素，故增大了感染幾率[8-11]。

品管圈是一個(gè)動(dòng)態(tài)循環(huán)的、系統(tǒng)的、以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程[12]，開展品管圈對患者而言，可以防止交叉感染，減少并發(fā)癥發(fā)生，減少因感染導(dǎo)致的住院時(shí)間延長和費(fèi)用增加。對醫(yī)務(wù)工作者而言可以提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生；對醫(yī)院而言，可以縮短ICU住院天數(shù)，它是醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)之一。通過2017年1月1日—7月30日為期7個(gè)月的QCC項(xiàng)目活動(dòng)，圈員們通過積極溝通、交換意見，融洽了科室間、同事間的關(guān)系，增強(qiáng)了同事間的協(xié)作能力和團(tuán)隊(duì)凝聚力，使每個(gè)圈員的才能有所發(fā)揮。圈員們采用頭腦風(fēng)暴法針對呼吸機(jī)相關(guān)性發(fā)生環(huán)節(jié)提出問題如流程、吸痰方式、床頭抬高、氣囊壓力、手衛(wèi)生、鎮(zhèn)靜藥使用、每日喚醒、耗材等。通過開展品管圈活動(dòng)，修訂完善了重癥監(jiān)護(hù)病房聲門下吸引、VAP的預(yù)防控制流程，并督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行，對降低重癥監(jiān)護(hù)病房VAP發(fā)生率有成效。

表1 改善前后VAP防控措施執(zhí)行情況對比（n）