汪 敏 張世清 郭見多 劉道華 金 偉 朱 磊 馬曉荷 汪天平

(安徽省血吸蟲病防治研究所，合肥 安徽 230000)

鉤蟲病為WHO重點關(guān)注的“被忽視的熱帶病”，屬于土源性線蟲的一種，是嚴(yán)重危害人們健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。鉤蟲病在全球范圍內(nèi)廣泛傳播，據(jù)估計2014年全球約4.39億人感染(Pullanetal., 2014)。每年鉤蟲病會引起全球176萬傷殘調(diào)整壽命年(Disalility-adjusted life year, DALY)的損失，損失的DALY遠(yuǎn)超于其他種類的土源性線蟲(GBD 2015 DALYs and HALE Collaborators, 2016)。鉤蟲感染主要對兒童和孕產(chǎn)婦的健康造成較嚴(yán)重的影響，可引起兒童營養(yǎng)不良、貧血、生長遲緩、智力受損等，嚴(yán)重時可致發(fā)育障礙或心功能不全(Taylor-Robinsonetal., 2015)。由于臨床上鉤蟲病誤診誤治多見，建立具有高靈敏度和特異性的診斷方法對防治鉤蟲病意義重大。 2013年6月14日國家衛(wèi)計委頒布了《鉤蟲病的診斷》(WS 439-2013)標(biāo)準(zhǔn)，并于同年12月1日正式實施，填補(bǔ)了我國對鉤蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)的空白，對于及時正確診斷及減少漏診誤診，有效減輕疾病負(fù)擔(dān)，控制鉤蟲病流行具有重要意義(中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，2013； 聞禮永等，2013)。標(biāo)準(zhǔn)已實施4年，標(biāo)準(zhǔn)的實施效果如何，需要合理評價。本研究主要評價中國疾病預(yù)防控制中心公共衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)追蹤評價項目《鉤蟲病的診斷》在安徽省實施后的效果。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象

安徽省16個市級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和寄生蟲病監(jiān)測點所在縣(市、區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)有關(guān)寄生蟲病控制技術(shù)人員和管理人員80人。在試點縣選擇2個試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)，分別選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和村醫(yī)共70人，試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民100人。

1.2 培訓(xùn)方法

采用專家講座，發(fā)放《鉤蟲病的診斷》宣傳折頁、宣傳畫和宣傳臺歷，張貼宣傳畫的綜合宣貫方式。

1.3 宣傳效果的評價

在疾控系統(tǒng)人員和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，在宣貫培訓(xùn)前后，分別進(jìn)行問卷調(diào)查，了解對本標(biāo)準(zhǔn)的使用以及相關(guān)知識的掌握情況。采用自制《公共衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)追蹤評價項目-《鉤蟲病的診斷》(WS439-2013)追蹤評價問卷調(diào)查表》，調(diào)查表包括基本信息、標(biāo)準(zhǔn)宣貫和實施情況兩大部分，重點調(diào)查參加人員《標(biāo)準(zhǔn)》實施情況、鉤蟲病診斷知識、對《標(biāo)準(zhǔn)》實施的態(tài)度等內(nèi)容。在流行區(qū)居民中，僅調(diào)查宣貫前鉤蟲病知識和就診意識的基線情況，不評價宣貫后的情況。

針對疾控系統(tǒng)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的鉤蟲病診斷知識共設(shè)置了12個題目，每個題目答對得1分，總分共12分。針對流行區(qū)居民的鉤蟲病知識共設(shè)置了5個關(guān)于鉤蟲病的知識問題，每個題目答對得1分，總分5分。

1.4 統(tǒng)計分析

使用IBM SPSS 20.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組率的比較采用Pearson卡方檢驗，兩組均數(shù)的比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準(zhǔn)設(shè)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 參加人員基本情況分析

本項目共納入250人，其中疾控系統(tǒng)人員80人，鄉(xiāng)村醫(yī)生70人，居民100人。疾控系統(tǒng)人員中，副高職稱以上的占17.24%，本科以上學(xué)歷的占44.59%。鄉(xiāng)村醫(yī)生中，本科以上的占1.85%。居民中幾乎全部為農(nóng)民，僅1名醫(yī)務(wù)人員和1名商販，家中常住人口≥4人的占44.79%。

2.2 疾控系統(tǒng)和鄉(xiāng)村醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)宣貫和實施情況分析

2.2.1《鉤蟲病的診斷》標(biāo)準(zhǔn)知識的獲得途徑: 46.22%的疾控系統(tǒng)人員知道《鉤蟲病的診斷》標(biāo)準(zhǔn)，33.93%的鄉(xiāng)村醫(yī)生知道《鉤蟲病的診斷》標(biāo)準(zhǔn)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.157，P=0.041)。圖1為疾病系統(tǒng)、鄉(xiāng)村醫(yī)生、居民希望獲得知識的途徑的比較，3個人群都傾向于選擇專題講座和宣傳冊作為最希望獲得知識的途徑。不同的表現(xiàn)在43.75%的疾控系統(tǒng)人員、12.86%的鄉(xiāng)村醫(yī)生和1%的居民希望通過微信公眾號獲得知識。

圖1 不同人群希望獲得《鉤蟲病的診斷》知識的途徑Fig.1 The expected pathway to acquire the diagonsis technique for hookworn infection

2.2.2《鉤蟲病的診斷》標(biāo)準(zhǔn)使用情況: 27.81%的疾控系統(tǒng)人員在開展工作中使用過標(biāo)準(zhǔn)，7.42%的鄉(xiāng)村醫(yī)生在開展工作中使用過標(biāo)準(zhǔn)，兩者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.521，P=0.004)。72.37%的疾控系統(tǒng)人員未接受過宣貫，46.88%的鄉(xiāng)村醫(yī)生未接受過宣貫，兩者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.060，P=0.002)。

2.3 疾控系統(tǒng)和鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)前后知識得分的比較

2.3.1培訓(xùn)前后鉤蟲病的診斷知識總分的比較: 疾控系統(tǒng)人員中，培訓(xùn)前共計80人參加測試，平均得分7.04±1.71分；培訓(xùn)后共計71人參加測試，平均得分10.20±1.41分，得分率85.00%。培訓(xùn)前后總分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.296，P<0.001)。鄉(xiāng)村醫(yī)生中，培訓(xùn)前共計70人參加測試，平均得分4.07±2.00分，得分率為33.91%；培訓(xùn)后共計67人參加測試，平均得分7.78±2.04分,得分率為64.81%。培訓(xùn)前后總分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.736，P<0.001)。

2.3.2不同知識點得分的比較: 表1為疾控系統(tǒng)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)后各個知識點改變的比較?？梢?，除 “鉤蟲病疑似病例具備下列哪一條可以認(rèn)為是確診病例？”這道問題以外，其它題目培訓(xùn)后在兩個人群中都顯著提高(P<0.05)。培訓(xùn)前，疾控系統(tǒng)人員的各項得分均顯著高于鄉(xiāng)村醫(yī)生(P<0.05)，尤其是關(guān)于“改良kato-katz法查鉤蟲卵的要求”的問題，疾控系統(tǒng)人員培訓(xùn)前的正確率為56.30%，而鄉(xiāng)村醫(yī)生的僅為17.14%，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.234，P<0.001)。從培訓(xùn)效果來看，關(guān)于“鉤蟲病的傳播途徑”的問題在兩個人群均有較大幅度的提升，即疾控系統(tǒng)人員從培訓(xùn)前的3.80%的正確率提升到培訓(xùn)后的90.12%，而鄉(xiāng)村醫(yī)生從培訓(xùn)前0%的正確率提升到培訓(xùn)后的41.79%。

表1 培訓(xùn)前后各知識點得分的比較Tab.1 Knowledge point between before and after training

表1(續(xù)) Tab.l Continued

2.4 宣貫試點農(nóng)村居民鉤蟲病知識點知曉情況以及鉤蟲病感染及診治情況

2.4.1鉤蟲病知識點的分析: 在參加測試的100名農(nóng)村居民中，最高得分為2分，最低為0分。43%的居民得0分，50%的居民得1分，7%的居民得2分。從各知識點得分來看，57%的居民聽說過鉤蟲病，5%的居民正確回答容易感染鉤蟲病的行為，2%的居民正確回答鉤蟲感染的主要危害，無人正確回答鉤蟲的感染途徑和預(yù)防知識。

2.4.2鉤蟲感染及診治情況分析：本次調(diào)查中，29%的居民曾經(jīng)感染過鉤蟲。感染者中， 92.86%的出現(xiàn)臨床癥狀后去醫(yī)院檢查方知道自己感染，85.71%的在村醫(yī)處查出自己感染。未來出現(xiàn)鉤蟲病的相關(guān)臨床癥狀后，47.47%的居民選擇前往村醫(yī)處就診治療，36.36%選擇自己買藥治療，僅有10.10%的居民選擇去縣醫(yī)院接受正規(guī)治療，并且有6.06%的居民選擇不治療。

3 討論

鉤蟲病曾是我國常見的寄生蟲病之一，廣泛流行于我國廣大農(nóng)村地區(qū)，也是當(dāng)前安徽省感染率最高的寄生蟲病(金偉等，2017)。1986年安徽省第一次的流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，全省鉤蟲感染率為33.44%，感染率在土源性線蟲中排在蛔蟲之后，且相差13%；1992年第二次全省流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，全省鉤蟲感染率已經(jīng)降低至9.66%，但仍排在蛔蟲之后，但此時兩者之間已相差無幾(湯林華，2012)。在全省綜合防治的作用下，蛔蟲的感染率大幅度降低，2006全省監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，蛔蟲病已經(jīng)降低到0.72%, 然而鉤蟲的感染率仍然可達(dá)到4.11%。2015年全國流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，安徽省鉤蟲感染率已降至1.63%，位居蠕蟲感染首位。這種現(xiàn)象可能與兩方面原因有關(guān)，一是與驅(qū)蟲藥物的敏感性有關(guān)，據(jù)文獻(xiàn)報道咪唑類藥物(阿苯達(dá)唑、甲苯咪唑、左旋咪唑等)對土源性線蟲的治愈率存在差異，對鉤蟲感染的治愈率要低于對蛔蟲、鞭蟲的感染率(朱志航，2003；張倩，2011)。二是與傳播途徑有關(guān)，蛔蟲和鞭蟲常經(jīng)口飲食了不潔的瓜果、蔬菜等而感染，隨著衛(wèi)生條件和居民衛(wèi)生習(xí)慣的改善，感染得到有效控制。而鉤蟲因經(jīng)過皮膚接觸泥土而感染，居民徒手赤腳勞動和使用農(nóng)家肥的習(xí)慣還沒有得到根本性改變(汪天平等，2017)。

本次研究揭示了疾病控制機(jī)構(gòu)、基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居民對鉤蟲病及診治知識了解普遍不足的事實情況，尤其對一些關(guān)鍵性知識點理解及掌握的準(zhǔn)確度不夠，例如鉤蟲病的診斷依據(jù)、疑似病例和確診病例的診斷等。令人慶幸的是，通過對鉤蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，專業(yè)人員的關(guān)于鉤蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)知識顯著提高，尤其是疾控系統(tǒng)的人員對“鉤蟲病的傳播途徑”知識點回答準(zhǔn)確率從3.8%提高到90%。因此在全國范圍內(nèi)推廣鉤蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)和宣傳對提高防治人員知識水平，提高鉤蟲病防治效果意義重大。此外，本研究也暴露出鉤蟲病的診斷能力不足的現(xiàn)況，13.8%的機(jī)構(gòu)未開展糞便查蟲卵，70%的單位未開展糞便鉤蚴培養(yǎng)，應(yīng)重視和加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)實施的配套能力建設(shè)和相關(guān)技能培訓(xùn)。

鉤蟲病是嚴(yán)重危害人類健康的一個公共衛(wèi)生問題，準(zhǔn)確的檢測出感染人群對防治鉤蟲病意義重大。然而，現(xiàn)實問題是鉤蟲病誤診和誤治在臨床上非常普遍，例如常被誤診為上消化道出血、營養(yǎng)不良性貧血、缺鐵性貧血等(胡友亮等，2004；郭蘭潔，2012；肖立強(qiáng)，2013)，也有被誤診為精神分裂癥(羅平，2005)和危重型支氣管哮喘的報告(劉武勝等，2014)的報道。這可能與臨床工作者對鉤蟲病認(rèn)識不足有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)通過培訓(xùn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療工作者在“鉤蟲病的血液系統(tǒng)臨床癥狀和體征主要表現(xiàn)”的知識點回答準(zhǔn)確率從63%提升到100%?！躲^蟲病的診斷》(WS 439-2013)標(biāo)準(zhǔn)的頒布及實施，填補(bǔ)了我國對鉤蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)的空白，有利于醫(yī)療工作者正確診斷鉤蟲病、降低誤診率(聞禮永等，2013)。令人遺憾的是此標(biāo)準(zhǔn)頒布、實施已經(jīng)有4年多時間，然而從事寄生蟲病防治管理的市、縣兩級專業(yè)技術(shù)人員有高達(dá)37.95%竟然不知道這個標(biāo)準(zhǔn)。鉤蟲病主要在我國廣大農(nóng)村地區(qū)流行。然而，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層農(nóng)村醫(yī)療工作者對本標(biāo)準(zhǔn)主要知識點的掌握率普遍較低，缺乏對鉤蟲病的正確診斷能力；流行區(qū)居民的鉤蟲病知識甚是缺乏，無人能夠正確回答鉤蟲的感染途徑和預(yù)防知識。這充分說明了，本標(biāo)準(zhǔn)頒布、實施后沒有進(jìn)行很好的宣貫，因此，還非常有必要在全省范圍內(nèi)進(jìn)一步加強(qiáng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的宣貫工作。

綜上所述，《鉤蟲病的診斷》(WS 439 - 2013)標(biāo)準(zhǔn)實施以來，我省市、縣兩級寄生蟲病防治專業(yè)技術(shù)人員、基礎(chǔ)醫(yī)療工作者普遍存在診斷知識點掌握不準(zhǔn)確以及流行區(qū)居民鉤蟲病防治知識極其匱乏的實際情況。因此，大力開展本標(biāo)準(zhǔn)的宣傳教育對提高各級專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)水平、推進(jìn)我國鉤蟲病防治工作進(jìn)程意義重大。