馬宇宏

[摘要]目的 分析改良標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷的臨床效果。方法 選取2014年3月～2018年4月在我院接受手術治療的40例重型顱腦外傷患者作為研究對象，根據(jù)電腦隨機編碼法分為對照組和觀察組，每組20例。對照組采用標準外傷大骨瓣開顱術進行治療，觀察組采用改良標準外傷大骨瓣開顱術進行治療。比較兩組的顱內(nèi)壓變化、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、手術效果以及術后并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組術后5 d的顱內(nèi)壓（15.36±2.13 mmHg）低于對照組[（21.58±2.20）mmHg]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者術后3、6個月的GCS評分[（10.15±2.32）、（13.65±2.18）分]均高于對照組[（8.10±2.01）、（10.12±2.15）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的手術總有效率（90.00%）高于對照組（60.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率（5.00%）低于對照組（30.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 改良標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷的效果較理想。

[關鍵詞]重型顱腦外傷；改良標準外傷大骨瓣開顱術；效果

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（a）-0054-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of modified standard trauma large craniotomy with bone flap operation treating severe craniocerebral trauma. Methods Forty patients with severe craniocerebral trauma underwent surgical treatment in our hospital from March 2014 to April 2018 were selected as the study objects， and they were divided into the control group and observation group according to the computer random coding method， there were 20 cases in each group. The control group was treated with standard trauma large craniotomy with bone flap operation， while in the observation group were treated with modified standard trauma large craniotomy with bone flap operation. Intracranial pressure change， Glasgow coma scale （GCS） score， operative effect and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results The intracranial pressure of the observation group was （15.36±2.13） mmHg， which was lower than that of the control group （[21.58±2.20] mmHg） 5 days after operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The GCS score of the observation group （[10.15±2.32]， [13.65±2.18] scores） 3 months and 6 months after operation were higher than those of the control group （[8.10±2.01]， [10.12±2.15] scores）， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group （90.00%） was higher than that of the control group （60.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group （5.00%） was lower than that in the control group （30.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of modified standard trauma large craniotomy with bone flap operation treating severe craniocerebral trauma is more ideal.

[Key words] Severe craniocerebral trauma； Modified standard trauma large craniotomy with bone flap operation； Effect

毆打、高空墜落、車禍等原因都會損傷顱腦，引發(fā)顱腦外傷，以情緒消極、抑郁、躁動不安、妄想、失眠以及頭暈等為主要癥狀[1]。隨著交通事業(yè)的發(fā)展，顱腦外傷發(fā)病率逐漸升高，治療顱腦外傷的關鍵在于及時糾正休克癥狀[2]，使腦組織血流灌注恢復，同時注意病情的變化，及時手術。改良標準外傷大骨瓣開顱術手術視野開闊，止血徹底，能及時修補撕裂的顱底硬腦膜，本研究為了分析其治療重型顱腦外傷的效果，選取40例重型顱腦外傷患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～2018年4月在我院接受手術治療的40例重型顱腦外傷患者作為研究對象，根據(jù)電腦隨機編碼法分為對照組和觀察組，每組20例。觀察組：男∶女=14∶6；年齡23～72歲，平均（54.10±9.25）歲；受傷原因：10例交通事故傷，5例高空墜落傷，3例毆打傷，2例其他傷。對照組：男∶女=13∶7；年齡22～74歲，平均（54.23±9.18）歲；受傷原因：9例交通事故傷，5例高空墜落傷，4例毆打傷，2例其他傷。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2納入標準、排除標準

納入標準：①符合重型顱腦外傷的診斷標準；②無惡性腫瘤等其他嚴重身體疾??；③無精神疾??；④符合手術指征；⑤所有患者知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤、精神疾病、言語障礙；②心肝腎等重要臟器存在功能性障礙；③手術依從性較差；④臨床資料不完整；⑤具有手術禁忌證。

1.3方法

對照組采用標準外傷大骨瓣開顱術。在額顳頂位置取手術切口，為大弧形，再在顳骨鱗部、額骨顴突后方各取1個小孔，建立骨窗，大小為12 cm×15 cm，將矢狀竇（2～3 cm）作于頂部骨緣旁，咬除顳骨鱗部下緣和蝶骨嵴，充分顯露顳窩和蝶骨平臺，游離骨瓣，硬腦膜呈T形剪開，清除挫傷壞死的腦組織、顱腦血腫，用人工硬腦膜補片擴大硬膜下腔，去除骨瓣術術后將引流管留置于硬膜外。

觀察組采用改良標準外傷大骨瓣開顱術。在頂部、顳部、額部位置取切口，為“？”型，游離骨瓣，正中線矢狀竇與頂骨瓣相距2～3 cm，咬平蝶骨嵴，咬除顳骨嵴，直至中顱窩底位置，建立大小骨瓣，為12 cm×15 cm，病情危重者，先在顳底部取小切口，再實施露骨鉆孔操作，切開硬腦膜，排出腦凝塊與血性腦脊液，使顱內(nèi)壓降低，擴大骨窗，充分顯露中顱窩底、前顱窩底，以倒“T”形將硬腦膜剪開，清除挫傷壞死的腦組織和顱內(nèi)血腫，結(jié)合腦組織膨出情況確定去除骨瓣術實施的必要性。

1.4觀察指標

①檢測兩組患者術前和術后5 d的顱內(nèi)壓變化。②在術前1 d、術后3個月、術后6個月采用格拉斯哥昏迷評分法（GCS）[3]評估兩組患者的昏迷程度，分值越高，提示意識狀態(tài)越好。③用格拉斯哥預后評分法（GOS）[4]計算手術總有效率。1分表示死亡，2分表示植物狀態(tài)，3分表示重度殘疾，生活無法自理，4分表示中度殘疾，基本生活能力自理，5分表示預后良好，能夠完成正常的生活、學習或工作。手術總有效=重度殘疾+中度殘疾+預后良好。④觀察兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術前、術后5 d顱內(nèi)壓的比較

兩組患者術前的顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術后5 d的顱內(nèi)壓均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者術后5 d的顱內(nèi)壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術前、術后GCS評分的比較

兩組患者術前1 d的GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者術后3、6個月的GCS評分均高于術前1 d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者術后3、6個月的GCS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者手術總有效率的比較

觀察組患者的手術總有效率（90.00%）高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率（5.00%）低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

顱腦外傷是因外部刺激引發(fā)的常見腦部危重癥，近年來發(fā)病率有升高的趨勢，重型顱腦外傷是指受到重擊后昏迷時間在6 h以上[5]，多數(shù)以行動不便、食欲不振、意識模糊為主要表現(xiàn)，部分患者有鼻漏、去大腦強直等嚴重癥狀，甚至出現(xiàn)腦疝，死亡率較高。

標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷比較常用，骨窗在12 cm×15 cm左右，雖然能清除顱腦血腫和挫傷的腦組織[6]，使顱內(nèi)壓降低，但是無法達到預期效果，會出現(xiàn)顱底組織暴露不充分、骨窗范圍小等危險因素，無法在直視的條件下將挫傷灶清除，止血不充分，且還可能引發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫[7]，小范圍的骨窗對顱內(nèi)減壓有影響，可以延緩移位的腦組織復位時間，腫脹的腦組織膨出后，會卡在骨窗緣，引發(fā)切口疝[8]，且橋靜脈等血管出現(xiàn)撕裂出血的風險較高。

改良標準外傷大骨瓣開顱術與傳統(tǒng)術式相比手術暴露的范圍更大，能夠?qū)⒅酗B底、前顱底以及頂葉等組織結(jié)構(gòu)充分顯露[9]，止血更徹底，可修補損傷的硬腦膜，有利于預防腦脊液漏[10-11]，及時發(fā)現(xiàn)橋靜脈等血管出血情況并控制，將側(cè)裂打開后，使血性腦脊液釋放出來，預防腦血管痙攣[12]，大范圍的骨窗使顱內(nèi)壓充分降低，且不會出現(xiàn)顱內(nèi)壓突然降低的情況，有利于預防急性腦膨出、腦水腫[13]，術中咬除鱗部和顳骨以及咬平蝶骨嵴具有復位腦疝的作用，還有利于腦靜脈回流，改善腦組織缺氧、缺血癥狀。

標準外傷大骨瓣開顱術的手術時間相對較長，會出現(xiàn)外傷性癲癇、腦積水、顱內(nèi)感染等多種并發(fā)癥，因此術后需要預防性使用抗生素[14]，同時采取對癥療法，如糾正電解質(zhì)失衡，減輕腦水腫等，積極預防并發(fā)癥，實施手術前需要結(jié)合患者的病情、機體循環(huán)狀態(tài)、呼吸情況、意識以及顱內(nèi)壓、各項生命體征等因素合理開展手術[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術后5 d的顱內(nèi)壓更低，提示觀察組術式在降低顱內(nèi)壓方面的效果較理想；此外，觀察組術后3、6個月的GCS評分更高，提示觀察組患者的意識更清醒；觀察組的總有效率（90.00%）更高，并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%）更低，提示改良標準外傷大骨瓣開顱術的有效率與安全性。

綜上所述，改良標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷的效果理想，且安全性較高，值得推廣實施。

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（收稿日期：2018-05-17 本文編輯：許俊琴）