黎華清 陳志生 黎志洲

[摘要]目的 觀察阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫術(shù)后殘血的效果。方法 選取2015年3月～2017年11月新興縣人民醫(yī)院及云浮市人民醫(yī)院收治的56例鉆孔引流術(shù)（BHID）患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組各28例。對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)后治療方法，觀察組在此基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀。定期隨訪12周，比較兩組患者術(shù)后殘血量、Markwalder分級(jí)和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后殘血量（第6周、第12周）少于對(duì)照組，Markwalder分級(jí)（第12周）優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 阿托伐他汀可減少慢性硬膜下血腫術(shù)后殘血量，改善腦神經(jīng)功能，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]阿托伐他?。宦杂材は卵[；殘血量；治療效果

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）9（a）-0088-03

[Abstract] Objective To observe the effect of atorvastatin on the postoperative residual hematoma in patients with chronic subdural hematoma. Methods A total of 56 patients who received burr hole irrigation and drainage （BHID） in the People′s Hospital of Xinxing County and the People′s Hospital of Yunfu City from March 2015 to November 2017 were selected as research subjects. The patients were randomly divided into two groups， with 28 cases in each group. The control group was treated with routine postoperative treatment. The observation group was treated with atorvastatin on the basis of the control group. After 12 weeks of regular follow-up， the postoperative residual hematoma， Markwalder grading and recurrence of the two groups were compared. Results The residual hematoma （6th week， 12th week） of the observation group was less than that in the control group， Markwalder grading （12th week） was superior to the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Atorvastatin can reduce the amount of residual hematoma after chronic subdural hematoma， improve brain function， worthy of clinical promotion.

[Key words] Atorvastatin； Chronic subdural hematoma； Residual Hematoma； Treatment effect

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔，經(jīng)過(guò)3周以上出現(xiàn)癥狀者，血腫大多廣泛覆蓋大腦半球的額、頂和顳葉[1-2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)CSDH發(fā)病率約為1/10萬(wàn)，已成為神經(jīng)外科的常見(jiàn)病[3-4]。目前針對(duì)CSDH的治療，主要以鉆孔引流術(shù)（burr hole irrigation and drainage，BHID）為主，盡管該手術(shù)可明顯緩解顱內(nèi)高壓癥狀，引流血腫效果較好，但仍會(huì)有殘血及一定的復(fù)發(fā)率存在。如何減少殘血量和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，已經(jīng)成為CSDH研究熱點(diǎn)之一[5]。本研究旨在探討阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫術(shù)后殘血的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，選取2015年3月～2017年11月新興縣人民醫(yī)院及云浮市人民醫(yī)院收治的56例BHID患者作為研究對(duì)象，平均年齡（69.45±11.11）歲，將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組28例，男23例，女5例；平均年齡（67.75±10.88）歲。對(duì)照組28例，男25例，女3例；平均年齡（71.14±11.07）歲。所有患者均知情同意本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT掃描，顱骨內(nèi)板下可見(jiàn)新月形或半月形混雜密度或等密度陰影，單中線移位，側(cè)腦室受壓；②年齡>18歲；③無(wú)對(duì)治療藥物過(guò)敏史；④無(wú)短期內(nèi)服用阿托伐他汀史；⑤無(wú)嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟及胃腸道等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；⑥無(wú)短期內(nèi)服用激素、抗凝藥物史。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

BHID治療后，對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)后治療，包括高壓氧治療（2倍大氣壓），腦苷肌肽注射液（歐迪美，腦苷肌肽注射液，吉林四環(huán)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22025046）8 ml。觀察組在此基礎(chǔ)上加用阿托伐他?。⑵胀祝x瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20030048）一次20 mg，1次/d于晚上睡前吞服。兩組患者均于術(shù)后第2～4天拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血腫量 手術(shù)結(jié)束后于術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1周，術(shù)后6周、術(shù)后12周復(fù)查CT，根據(jù)CT檢查測(cè)量參數(shù)及多田公式（Coniglobus formula）[6]計(jì)算血腫體積，換算成血腫量，分別記為V0、V1、V6、V12。為避免測(cè)量誤差，所有數(shù)據(jù)均由同1人測(cè)量3次，取平均值記錄。多田公式：V（出血量）=a×b×c×1/2。a：最大血腫面積層面血腫的最長(zhǎng)徑，b：最大血腫面積層面上與最長(zhǎng)徑垂直的最長(zhǎng)徑，c：CT片中出現(xiàn)出血的層面數(shù)。

1.3.2 Markwalder分級(jí) CSDH神經(jīng)功能障礙分級(jí)采用Markwalder分級(jí)法，0級(jí)：患者無(wú)神經(jīng)功能障礙；1級(jí)：患者出現(xiàn)輕微癥狀，如頭痛，輕度的神經(jīng)功能障礙，如腱反射不對(duì)稱等癥狀；2級(jí)：患者出現(xiàn)嗜睡、定向錯(cuò)誤，較重的神經(jīng)功能障礙，如輕偏癱等癥狀；3級(jí)：患者出現(xiàn)木僵、淺昏迷，嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，如偏癱等癥狀；4級(jí)：患者出現(xiàn)昏迷，對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，去大腦強(qiáng)直，去皮層強(qiáng)直等癥狀。于術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1周，術(shù)后6周、術(shù)后12周進(jìn)行Markwalder分級(jí)評(píng)估，分別記為M0、M1、M6、M12。

1.3.3術(shù)后復(fù)發(fā)的判定 與術(shù)后初次CT檢查結(jié)果比較，患者任意一次CT檢查結(jié)果顯示血腫量增加30%，或臨床癥狀加重，或Markwalder分級(jí)級(jí)別升高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，有序等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療期間殘血量的比較

兩組患者V0、V1時(shí)間點(diǎn)的殘血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組V6、V12時(shí)間點(diǎn)的殘血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療期間Markwalder分級(jí)的比較

兩組患者術(shù)后M0、M1、M6時(shí)Markwalder分級(jí)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者M(jìn)12時(shí)的Markwalder分級(jí)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者BHID治療后復(fù)發(fā)情況的比較

治療12周，對(duì)照組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為10.71%；觀察組復(fù)發(fā)0例，復(fù)發(fā)率為0.00%。兩組患者的復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

CSDH的病理生理機(jī)制主要與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、炎癥介質(zhì)（inflammatory mediator，IM）、局部凝血功能障礙、纖溶酶原降低、腦血管粥樣硬化有關(guān)[7-9]。大量研究顯示，CSDH中含有大量的VEGF，而VEGF可促使新生血管結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)改變，血管壁通透性增加，進(jìn)而使血管內(nèi)血漿和有形物質(zhì)透過(guò)結(jié)構(gòu)功能改變的血管壁進(jìn)入血腫部位，加重CSDH或引起復(fù)發(fā)[10-12]。同時(shí)，CSDH會(huì)引起增生出血性炎癥，產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，與上述VEGF共同刺激新生結(jié)構(gòu)功能改變的血管生成，此外還可引起血腫腔滲透壓增高，使血液持續(xù)滲出，促進(jìn)CSDH的惡化[13-14]。Richard等[15]研究顯示，CSDH內(nèi)滲出物成分中組織纖溶酶原激活物（tissue type plasminogen activator，tPA）、D-二聚體（D-Dimer）、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（Fibrin/Fibrinogen Degradation Products，F(xiàn)DP）明顯增高，纖溶酶原降低，這些因素共同作用使CSDH血腫腔內(nèi)呈現(xiàn)一種纖溶亢進(jìn)的狀態(tài)，從而導(dǎo)致病情的發(fā)展。腦部血管粥樣硬化的發(fā)生，也會(huì)促使CSDH的加重，這與血管脆性改變密切相關(guān)[16]。

以往研究已經(jīng)證實(shí)，阿托伐他汀可用于CSDH保守治療[17-18]。阿托伐他汀為HMG-CoA還原酶的選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抵制劑，同時(shí)還可抑制膽固醇的合成而降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，此外，阿托伐他汀還有抗炎和改善纖溶狀態(tài)及修復(fù)受損血管內(nèi)皮的作用。在保守治療CSDH方面，阮琦[19]認(rèn)為對(duì)于血腫量小的患者，阿托伐他汀具有安全且顯著的治療效果，可明顯降低血腫體積。

本研究在行BHID后應(yīng)用阿托伐他汀，較好地促進(jìn)了殘血量的吸收。這可能與阿托伐他汀促進(jìn)血管成熟、降低VEGF和IM表達(dá)有關(guān)，成熟的血管能有效減少滲出物的通透，VEGF和IM表達(dá)降低可為殘血吸收提供良好的環(huán)境。盡管以往研究認(rèn)為阿托伐他汀只適用于血腫量小、占位癥狀不明顯且無(wú)腦疝危險(xiǎn)的患者，但是對(duì)于BHID術(shù)后的恢復(fù)治療具有明顯的積極作用，能夠有效控制病情發(fā)展，促進(jìn)殘血吸收。

本研究在行BHID后應(yīng)用阿托伐他汀，較好地降低了Markwalder分級(jí)。這可能與血腫內(nèi)血液被清除有關(guān)，血腫的壓迫導(dǎo)致Markwalder分級(jí)的升高，手術(shù)后大部分血液被清除，Markwalder分級(jí)得到改善，觀察組較對(duì)照組比較，可進(jìn)一步維持殘血量并促進(jìn)殘血量的吸收，特別是在術(shù)后第12周，阿托伐他汀的作用開始顯現(xiàn)。

本研究在行BHID后應(yīng)用阿托伐他汀，較好地降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。對(duì)照組復(fù)發(fā)病例是3例，觀察組復(fù)發(fā)病例是0例，這可能與阿托伐他汀能夠促進(jìn)殘血吸收有關(guān)，兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與研究樣本量較少有關(guān)，在今后的工作中應(yīng)繼續(xù)增加病例，完善觀察。

CSDH主要發(fā)生于老年病人，而高血脂、冠心病及其危癥等心腦血管疾病也多發(fā)生于老年人，對(duì)于老年人群，如發(fā)生CSDH，服用阿托伐他汀既可以改善血脂、降低心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，又可以作為保守治療藥物，如需要手術(shù)，還可作為BHID術(shù)后輔助治療，促進(jìn)術(shù)后殘血吸收，降低Markwalder分級(jí)，改善患者臨床癥狀，值得進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2018-03-20 本文編輯：閆 佩）