巫駿川 李建 陳爽

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見腫瘤，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)報道，我國前列腺癌占男性惡性腫瘤比例已由1998年的1.45%升至2008年的3.33%[1]。隨著前列腺特異抗原（PSA）篩查的普及，越來越多的局限性前列腺癌可被早期發(fā)現(xiàn)，此時行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)能夠在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上確保治療效果，但也存在操作難度大、學(xué)習(xí)曲線長的弊端[2-3]。腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)包括經(jīng)腹膜、腹膜外兩種途徑，此次研究就腹膜外途徑術(shù)式的手術(shù)效果、安全性及操作技巧進(jìn)行了總結(jié)，具體如下。

1 對象與方法

2015年7月至2017年10月我科為41例前列腺癌患者行腹腔鏡下腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)。

采用“四孔七步法”進(jìn)行手術(shù)。于臍下2 cm腹中線處作一2 cm縱向切口，以手指擴(kuò)張腹膜外間隙并置入10 mm Trocar，而后于手指引導(dǎo)下，分別于左右腹直肌外側(cè)緣置入5 mm、10 mm Trocar，縫合臍下切口以防漏氣。建立CO2氣腹，氣腹壓力14 mmHg，置入30°腹腔鏡，并在腹腔鏡引導(dǎo)下于右側(cè)臍與髂前上棘連線中外1/3處置入5 mm Trocar。鈍性分離盆腔腹膜外間隙，使恥骨充分暴露并將其作為解剖標(biāo)志[4]，依次實施如下操作：1）將前列腺表面脂肪去除以顯露恥骨后空間；2）分離盆底筋膜、前列腺恥骨韌帶；3）處理背深靜脈復(fù)合體，以1/2弧帶2-0可吸收線縫合結(jié)扎背深血管復(fù)合體；4）使用超聲刀切開前列腺與膀胱頸交界部，沿膀胱后壁分離膀胱頸部；5）完整解剖雙側(cè)精囊、輸精管，離斷輸精管壺腹，分離精囊；6）沿直腸間隙分離至前列腺尖部，符合神經(jīng)血管束保留指征者盡量予以保留[5]，此后，在盡可能保留盆底括約肌的基礎(chǔ)上，完成前列腺完整切除；7）行膀胱尿道吻合，對于需縮窄膀胱者，使用2-0可吸收線縮小膀胱頸口，以5/8弧V-LOK903-0可吸收線連續(xù)縫合尿道及膀胱頸口，留置導(dǎo)尿管。充分止血、沖洗，于恥骨后留置引流管，自臍下小切口將前列腺標(biāo)本取出，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后禁食3～5 d，輔以內(nèi)分泌治療或放療[6]，同時給予補(bǔ)液、抗感染、止痛等綜合對癥處理，切口引流量≤10 mL且持續(xù)2 d即可拔除引流管，術(shù)后約2周拔除導(dǎo)尿管。

術(shù)后隨訪時間≥3個月，對其術(shù)后3個月PSA復(fù)查結(jié)果、隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

41例男性患者，年齡46～79歲，平均（68.15±4.65）歲，前列腺體積38～92 mL，平均（58.14±10.32）mL，PSA 8.8～39.1 ng/mL，平均（16.24±3.08）ng/mL；Gleason組織學(xué)評分：≤6分17例，7分11例，≥8分13例；TNM分期：≤T2cN0M0期35例，≥T3aN0M0期6例。

手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹者?；颊呤中g(shù)時間118～591 min，平均（238.15±51.44）min，術(shù)中出血量150～ 1500 mL，平均（331.28±49.41）mL，其中 4例（9.76%）予術(shù)中輸血；患者胃腸功能均于術(shù)后48 h內(nèi)恢復(fù)，術(shù)后1～2 d下地活動，未見吻合口漏尿發(fā)生；術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間12～29 d，平均（13.51±3.08）d，術(shù)后住院時間7～51 d，平均（14.99±5.12）d。

術(shù)后7例患者于尿管拔除后發(fā)生尿失禁，均經(jīng)盆底肌鍛煉、膀胱訓(xùn)練后恢復(fù)，2例發(fā)生尿道狹窄，其中1例予尿道擴(kuò)張后排尿恢復(fù)通暢，1例術(shù)后3個月行膀胱頸口狹窄切開術(shù)后排尿恢復(fù)通暢；1例患者術(shù)后病理檢查提示前列腺切緣陽性，至末次隨訪時持續(xù)性全雄激素阻斷治療。術(shù)后3個月患者PSA均＜0.10 ng/mL；術(shù)后隨訪3～21個月，平均（10.14±2.71）個月，隨訪期間未見腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

3 討論

3.1 前列腺癌的術(shù)式選擇

前列腺癌根治術(shù)包括傳統(tǒng)開放性手術(shù)、以腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)及新興的機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)[7]。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有著創(chuàng)傷小、視野清晰、術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)勢，由于目前機(jī)器人輔助技術(shù)尚未普及，人工腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)仍是當(dāng)前臨床治療局限性前列腺癌的首選方案[8]。

腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)包括經(jīng)腹腔、腹膜外兩種途徑，已有大量研究證實兩種入路的總體效果相當(dāng)[9]，而腹膜外途徑對腹腔干擾更小、患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快的優(yōu)勢也已得到廣泛認(rèn)可[10]。本組41例患者平均手術(shù)時間接近4小時，其原因與術(shù)中操作空間有限、操作器械均由臍部向下朝向恥骨聯(lián)合所致手術(shù)操作難度較大、學(xué)習(xí)曲線較長有關(guān)，具體來看，本組前20例患者平均手術(shù)時間約為300 min，經(jīng)過為期6個月的實踐后，其平均手術(shù)時間縮短至200 min以內(nèi)，說明持續(xù)操作經(jīng)驗的累積能夠明顯縮短手術(shù)時間。

3.2 腹腔鏡下腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)技巧總結(jié)

1）術(shù)中精細(xì)處理陰莖背深靜脈復(fù)合體是降低術(shù)中出血量的關(guān)鍵[11-12]?？刹捎每p扎、PK刀、Ligasure等方法處理背深靜脈復(fù)合體，其中縫扎法最為常用，針彎朝上、右側(cè)進(jìn)針、左側(cè)出針并作8字縫扎為基本操作，在此基礎(chǔ)上，縫扎前應(yīng)充分游離盆腔內(nèi)筋膜和恥骨前列腺韌帶，在切開盆腔內(nèi)筋膜時，應(yīng)距離前列腺包膜3～5 cm以避免對背深靜脈復(fù)合體側(cè)面分支造成損傷[13]，此外，充分離斷恥骨前列腺韌帶、確?？p針與恥骨聯(lián)合下方弧線一致[14]，對于確?？p扎牢固性也有著重要意義。

2）膀胱頸分離時，需注重膀胱與前列腺交界部的辨認(rèn)，并盡可能保護(hù)括約肌，可借助器械感覺組織質(zhì)地，為組織結(jié)構(gòu)的判斷提供參考：前列腺組織質(zhì)地較硬，膀胱壁組織質(zhì)地較軟[15]。另外，通過反復(fù)提拉尿管亦可發(fā)現(xiàn)球囊位置，并為交界部的辨認(rèn)提供參考。

3）術(shù)中精囊尖分離時應(yīng)靠近精囊，嚴(yán)格避免單極電凝的使用、謹(jǐn)慎應(yīng)用超聲刀，盡可能避免神經(jīng)血管束受損。除此之外，膜部尿道切斷、前列腺血管蒂分離結(jié)扎等操作均有可能造成神經(jīng)血管束損傷，而神經(jīng)血管束損傷可嚴(yán)重影響患者控尿能力[16]，故術(shù)中建議使用頭端較尖的直角鉗，以降低提肛肌筋膜與前列腺包膜間神經(jīng)血管束分離難度。

4）尿道離斷時，應(yīng)盡可能多保留尿道長度，從而促進(jìn)吻合、提高控尿效果，由于前列腺尖是切緣陽性率最高的部位[17]，術(shù)中可將尿道離斷位置調(diào)整至外括約肌近端0.5 cm處，以避免離斷過近、過遠(yuǎn)所致腫瘤殘留或括約肌損傷。

5）對于過于寬大的膀胱頸口而言，術(shù)中可嘗試“網(wǎng)球拍”樣成型，對于降低尿失禁發(fā)生風(fēng)險、控制膀胱與尿道口的吻合張力有著積極意義，而在膀胱與尿道吻合時，可借助尿道探子的進(jìn)出來辨別尿道前后壁，并注重后壁縫合的嚴(yán)密性，以降低術(shù)后尿漏發(fā)生率。

6）獻(xiàn)指出，前列腺癌根治術(shù)后患者直腸損傷風(fēng)險較高[18]，雖然本次研究未見直腸損傷病例，但術(shù)中仍應(yīng)注重以直腸前脂肪層間隙作為標(biāo)志切開Denonviller筋膜，同時避免過度使用超聲刀、雙極電凝，術(shù)中若見直腸表面明顯出血，應(yīng)及時實施紗布壓迫或縫扎處理。

總體而言，雖然腹腔鏡下腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)效果確切，但其復(fù)雜的手術(shù)操作與較長的學(xué)習(xí)曲線也使得術(shù)中手術(shù)時間較長、術(shù)中出血量波動明顯且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率處于較高水平，著重強(qiáng)調(diào)術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)的分辨與保護(hù)、進(jìn)一步精細(xì)術(shù)中操作并探索更為成熟、創(chuàng)新的微創(chuàng)術(shù)式，有望提高手術(shù)效果、安全性。