陸軍　倪杰　萬亞鋒　周立新　朱含章　賈忠

[摘要] 本文回顧一例膽道手術(shù)后形成肝膿腫的患者，該患者為49歲女性，肝左葉切除+膽總管探查術(shù)后出現(xiàn)原因不明的持續(xù)高燒、高膽紅素血癥。影像學(xué)檢查提示肝右葉肝膿腫、局部膽道閉塞。經(jīng)過大劑量抗生素治療以及經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)（PTCD）治療無效后給予急診行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）膿腫引流，結(jié)果療效顯著，患者一周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。提示ERCP和ENBD內(nèi)鏡技術(shù)可早期解決由于術(shù)后局部閉塞性膽道梗阻引起肝膿腫。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)；化膿性肝膿腫；肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽管狹窄

[中圖分類號(hào)] R575.4；R575.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）26-0141-03

Endoscopic drainage of liver abscess after bile duct exploration： A report of 1 case

LU Jun NI Jie WAN Yafeng ZHOU Lixin ZHU Hanzhang JIA Zhong

Department of Hepatobiliary Surgery， Affiliated Hangzhou First People's Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310006，China

[Abstract] This article reviewed a case of hepatic abscess following biliary surgery. This patient is a 49-year-old woman with persistent high fever and hyperbilirubinemia due to unexplained postoperative hepatic left lobectomy and common bile duct exploration. Imaging examination revealed liver abscess of the right lobe and local biliary obstruction. After high-dose antibiotic treatment and percutaneous transhepatic puncture drainage（PTCD） treatment failed， endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP） and endoscopic nasobiliary drainage（ENBD） drainage of the abscess was performed. The symptoms improved markedly. It is suggested that the endoscopic technique of ERCP and ENBD can resolve the liver abscess caused by obstruction of the biliary obstruction after operation.

[Key words] Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Endoscopic nasal biliary drainage； Suppurative liver abscess； Intrahepatic bile duct stones； Bile duct stricture

肝膿腫是細(xì)菌、真菌或阿米巴原蟲等多種病原微生物引起的肝臟化膿性病變。其中細(xì)菌性肝膿腫最為常見，占80%以上，其多為多種細(xì)菌所致的混合感染（革蘭陰性菌為主），阿米巴原蟲性肝膿腫約占10%，而真菌性肝膿腫最少見，占比低于10%[1，2]。肝膿腫若不及時(shí)有效診治，其病死率可高達(dá)10%～30%。一些特殊情況下的肝膿腫如處理不當(dāng)更容易引起膿毒血癥和多器官功能衰竭，如伴有糖尿病、惡性腫瘤、抗生素耐藥、膿腫引流不充分以及一些手術(shù)（如膽管探查術(shù)等）后形成的肝膿腫[3，4]。大多數(shù)肝膿腫可以通過微創(chuàng)引流的方式治療，如超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)（PTCD）[5，6]。對(duì)于少數(shù)肝膿腫較大的患者，影像學(xué)檢查評(píng)估膿腫有破裂可能，或已穿破并引起膿胸、化膿性腹膜炎，在全身抗生素治療的同時(shí)，需外科手術(shù)行膿腫切開引流；而對(duì)于肝膿腫切開引流后膿腫腔長期不塌陷閉合或是慢性厚壁性肝膿腫的患者則需行肝膿腫切除術(shù)或肝葉切除術(shù)[7，8]。然而，腹部手術(shù)后形成的肝膿腫目前國內(nèi)外鮮有報(bào)道，此類型肝膿腫往往很難通過經(jīng)皮穿刺引流的方式治愈。在此，本文將介紹一例肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后肝膿腫通過內(nèi)鏡技術(shù)行膿腫引流的病例，分享診療經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料

患者，女性，49歲，因“反復(fù)上腹痛伴黃疸高熱2年”入院?；颊?年來反復(fù)出現(xiàn)上腹部脹痛，并伴有反復(fù)皮膚鞏膜黃染，畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無大便習(xí)慣及性狀改變，無頭暈頭痛等不適。曾多次外院就診，外院診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石，給予多次抗炎、解痙等保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)。查體：皮膚鞏膜稍有黃染，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無肝炎結(jié)核等傳染病史，曾于2年前因膽總管結(jié)石多次行膽總管切開取石術(shù)。有膽道結(jié)石家族史，其母親及妹妹有膽囊結(jié)石病史。入院后上腹部CT及磁共振水造影（MRCP）檢查顯示左肝葉肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，多處充盈缺損，考慮肝內(nèi)膽管結(jié)石，并伴有右肝管狹窄和輕度擴(kuò)張。明確診斷并排除手術(shù)禁忌證后，我院給予行全麻下左肝葉切除+肝管切開取石+T管引流術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后給予抗炎、護(hù)肝、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。術(shù)后3 d內(nèi)患者無明顯不適主訴，T管引流通暢，日均引流量300 mL。術(shù)后第4天起，患者突然出現(xiàn)寒顫高熱，右上腹持續(xù)性鈍痛。T管的引流量減少到約15 mL，性狀較為渾濁。抽血檢驗(yàn)結(jié)果提示：白細(xì)胞增多（峰值達(dá)19.3×109/L）、高膽紅素血癥（總膽紅素峰值達(dá)到113 μmol/L，結(jié)合膽紅素峰值為73.1 μmol/L）、持續(xù)性C-反應(yīng)蛋白升高（>160 mg/L）、持續(xù)降鈣素原升高（峰值達(dá)11.6 ng/mL）。

起初，很難確定發(fā)燒的確切原因，無法明確感染的具體部位。膽汁培養(yǎng)和血液培養(yǎng)均顯示多種耐藥菌，包括大腸桿菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌。給予強(qiáng)效抗菌藥物（如替加環(huán)素、碳青霉烯類抗生素等）治療均無效。上腹部CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)右肝管狹窄上方的右肝葉出現(xiàn)一個(gè)較大病灶，考慮肝膿腫形成。遂立即行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膿腫引流術(shù)（PTCD），但由于肝膿腫病灶內(nèi)液化較少，PTCD導(dǎo)管置入肝膿腫后多次嘗試膿液引流不成功。此外，T管引流液出現(xiàn)食物殘?jiān)蜏啙嵝砸后w。

2 結(jié)果

患者上述臨床表現(xiàn)持續(xù)了近半個(gè)月無好轉(zhuǎn)。再次CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)膿腫較前增大，肝內(nèi)膽管破裂，膽汁流入肝膿腫實(shí)質(zhì)（封三圖9A）。全院會(huì)診討論后，決定立即行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）和內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）。術(shù)中，鼻膽管穿過右肝管狹窄處，置入膿腔，膿液得到充分引流（封三圖9B、9C）。此后患者所有癥狀逐漸減輕，直至完全康復(fù)，復(fù)查上腹部CT見膿腫消失（封三圖9D）。

3 討論

肝膿腫是一種少見疾病。近十年來，許多先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)如PTCD得到了越來越廣泛的應(yīng)用[5，6]。然而，當(dāng)僅有少量膿液積聚在肝膿腫的膿腔中時(shí)，不易用PTCD方式引流[7，8]。有時(shí)即使使用強(qiáng)效抗生素治療，肝膿腫仍處于未液化狀態(tài)[9]。

肝膿腫是各種原因?qū)е轮虏【案闻K引起的，而膽道相關(guān)因素是最常見的致病原因[10]。通過膿腫穿刺活檢或者血、膽汁、膿液的細(xì)菌培養(yǎng)可明確是何種致病菌感染引起，從而可以選擇針對(duì)性較強(qiáng)的抗生素抗感染[11，12]?？股厥褂眯璩掷m(xù)2～6周[13]。但大多數(shù)致病菌是耐藥菌，從而導(dǎo)致肝膿腫好轉(zhuǎn)緩慢。因此，與藥物治療相比，膿腫的有效引流顯得更為重要[14]。

外科手術(shù)后形成的肝膿腫更為罕見，僅在肝移植、胰十二指腸以及肝門部膽管癌根治術(shù)等術(shù)后有相關(guān)報(bào)道[15-17]。本文所報(bào)道的因肝內(nèi)膽管結(jié)石行左肝切除+膽管探查術(shù)后形成肝膿腫的病例尚無相關(guān)報(bào)道。因此，膽道手術(shù)后如患者出現(xiàn)不明原因的長時(shí)間高熱不退時(shí)要考慮到肝膿腫形成的可能性。我們認(rèn)為有三個(gè)臨床特征可以幫助早期診斷[18]：①T管引流量突然減少；②體溫持續(xù)超過39℃；③影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟新的病灶。

有多種原因會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肝膿腫形成，其中最常見的是缺血性膽管炎和膽管狹窄[19]。此病例中，T管每日引流突然從大約200 mL減少至15 mL，隨后食物殘?jiān)亓鞯侥懣偣?。這種現(xiàn)象可能通過膽道和腸道之間的壓力平衡失調(diào)來解釋：閉合性右肝管狹窄導(dǎo)致其上游膽汁淤積從而形成局部膽管梗阻，引起膽總管壓力下降，最后導(dǎo)致膽道的腸內(nèi)容物返流和細(xì)菌污染[20]。

理論上，肝膿腫經(jīng)過PTCD穿刺引流，大多可以逐漸恢復(fù)[21]。但實(shí)際上，很多早期的肝膿腫，由于膿腔內(nèi)液化較少，經(jīng)常導(dǎo)致穿刺引流失敗。ERCP和ENBD技術(shù)廣泛應(yīng)用于膽道疾病的診斷和治療，但在肝膿腫治療上至今尚無相關(guān)報(bào)道[22]。在此病例中，鼻膽管通過右肝管狹窄進(jìn)入膿腫實(shí)質(zhì)，膿腔內(nèi)的膿液迅速排出。2周后患者痊愈，所有癥狀均消失。因此，我們認(rèn)為利用鼻膽管進(jìn)行二級(jí)膽管引流的方法是有效可行的。

由此病例可以總結(jié)出以下臨床經(jīng)驗(yàn)：①多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)（放射科、消化內(nèi)科、感染科、外科）對(duì)于肝膿腫的治療非常關(guān)鍵。以此可以制定出對(duì)肝膿腫患者最佳的治療方案，并在疾病發(fā)展的過程中及時(shí)調(diào)整治療方案。②一旦診斷肝膿腫，需要立即使用抗生素直至膿腫小于2 cm，C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常為止。且抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，而非憑臨床經(jīng)驗(yàn)。③當(dāng)肝膿腫液化后，采用PTCD治療是有效的，大部分膿腫會(huì)逐漸減小。④肝膿腫的形成原因中，近90%的感染是通過膽汁途徑或膽道相關(guān)因素（膽管損傷、膽道解剖異常、膽管缺血、內(nèi)鏡手術(shù)等）波及到肝臟的。因此，如果肝膿腫位于膽管主分支上，早期（肝膿腫未成熟或膿腫形成早期）利用ERCP+ENBD排出膿液是可行的。這種情況下，越早行內(nèi)鏡下膿腫引流，預(yù)后越好。⑤當(dāng)肝膿腫經(jīng)所有非手術(shù)治療無效時(shí)，才需考慮行外科手術(shù)治療。

閉合性膽管梗阻所致的局部膽管高壓可能在肝膿腫的形成和發(fā)展中起重要作用。ERCP+ENBD可能是肝膿腫引流的一種替代方案。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作治療使肝膿腫患者有更好的預(yù)后。

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（收稿日期：2018-03-06）