金斌斌 張炳才 戴盛鋒

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

亞急性甲狀腺炎（SAT）亦可稱之為DeQuervain甲狀腺炎，其發(fā)病率約可占到臨床中全部甲狀腺類疾病總數(shù)的5%左右，同時(shí)SAT臨床變化較為復(fù)雜，極易造成誤診與漏診，并容易復(fù)發(fā)［1］。而目前研究發(fā)現(xiàn)SAT患者在發(fā)病前常有上呼吸道感染史，且其發(fā)病常與季節(jié)變動有關(guān)，并具有一定的流行性，同時(shí)亦有研究發(fā)現(xiàn)，SAT患者的血清之中往往會存在某些病毒抗體，其中以Coxsackievirus抗體最為多見［2］。而大多數(shù)患有SAT的患者起病均較為急驟，常伴有患處甲狀腺部位的疼痛及全身性炎癥反應(yīng)為特征的癥狀，所以就現(xiàn)階段的西醫(yī)常規(guī)臨床治療來說，一般均是以糖皮質(zhì)激素（GC）為主，雖然其療效較為迅速，但仍存在長期應(yīng)用容易引發(fā)失眠、胃腸道不適、潰瘍、代謝異常等一系列不良反應(yīng)的情況［3］。而中醫(yī)學(xué)中，SAT一般可歸結(jié)在“癭病”的范疇。由于本病一般均存在熱邪之基礎(chǔ)，無論是外感熱邪，還是內(nèi)傷化熱，所以一般均可歸類于熱毒壅盛證，同時(shí)可伴有氣郁、血瘀、陰虛、痰凝等表現(xiàn)，是典型的虛實(shí)夾雜之證，所以其中醫(yī)治法應(yīng)遵循“標(biāo)本兼治”的治療原則［4］?；谝陨隙喾N原因，筆者開展了自擬解毒通絡(luò)湯聯(lián)合GC治療SAT療效觀察的研究，旨在探討此種療法對于本病治療的可行性及安全性，為其高危因素的預(yù)防與治療提供新的思路與方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第 15 版）》［5］及《中國甲狀腺疾病診療指南-甲狀腺炎》［6］對于SAT的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（新2版）》［7］對于熱毒壅盛證之癭病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：切合于相應(yīng)的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；入院時(shí)經(jīng)甲狀腺吸131I率、B超、ESR等輔助檢查，得到確診；患者年齡≥18周歲，且生命體征穩(wěn)定；近段時(shí)間內(nèi)未曾應(yīng)用影響實(shí)驗(yàn)的藥物；本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期的婦女；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常者；合并有嚴(yán)重臟器功能衰竭者；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏者；治療期間未按規(guī)定進(jìn)行治療者。

1.2 臨床資料 選取2016年5月至2017年8月就診于本院內(nèi)分泌科的SAT患者共74例，按就診順序編號、分配選取的隨機(jī)數(shù)字，再按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各37例。其中聯(lián)合組男性8例，女性 29 例；年齡 23～56 歲，平均（33.94±9.47）歲；病程 1～45 d，平均（21.32±6.52） d；入院時(shí)血沉（ESR）平均值為（51.74±15.48）mm/h；首次發(fā)病23例，再次復(fù)發(fā) 14例；上呼吸道感染病史27例，單側(cè)甲狀腺病變32例，雙側(cè)甲狀腺病變5例。西醫(yī)組男性9例，女性28例；年齡 21～55 歲，平均（34.62±10.28）歲；病程 1～49 d，平均（22.58±6.97） d； 入院時(shí) ESR 平均值 （53.26±16.33）mm/h；首次發(fā)病22例，再次復(fù)發(fā)15例；上呼吸道感染病史28例，單側(cè)甲狀腺病變31例，雙側(cè)甲狀腺病變6例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 西醫(yī)組參照《中國甲狀腺疾病診療指南-甲狀腺炎》［6］給予治療。 1）基礎(chǔ)治療：對患者飲食起居與節(jié)律運(yùn)動進(jìn)行嚴(yán)格的控制，且需要經(jīng)由過敏原篩查來確定過敏物質(zhì)，以避免機(jī)體與之發(fā)生任何接觸而導(dǎo)致再次發(fā)生過敏反應(yīng)。2）藥物治療：給予患者口服醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H33021207），其初始劑量一般為30 mg/d，分3次服用，并在經(jīng)過7 d治療后，可根據(jù)患者的具體癥狀酌情減量服用，直至減少到5 mg/d的維持劑量為止，并進(jìn)行為期30 d的維持性治療。3）對癥治療：可根據(jù)患者甲狀腺功能的具體情況，給予促進(jìn)或抑制的藥物來調(diào)節(jié)其功能。聯(lián)合組在除西醫(yī)組的治療外，增加自擬解毒通絡(luò)湯：牛蒡子10 g，金銀花12 g，連翹12 g，法半夏5 g，昆布 10 g，柴胡 10 g，陳皮 12 g，桃仁 5 g，紅花 10 g，生地黃10 g，麥冬10 g，甘草5 g。上述中藥浸泡2 h后煎煮濃縮后取湯100 mL，早晚各50 mL口服。且本組全部病例需在急性治療期過后停用GC，在其恢復(fù)期單以口服中藥湯劑進(jìn)行為期30 d的維持性治療。兩組患者的急性期治療均以7 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程；而恢復(fù)期維持性治療均以30 d為1個(gè)療程；在治療前及各療程完成后觀察臨床癥狀記錄結(jié)果，隨訪并建立檔案。

1.4 觀察指標(biāo) 1）監(jiān)測患者的生命體征。2）臨床甲狀腺功能的相關(guān)生化指標(biāo)：促甲狀腺激素（TSH）、血清游離三碘甲狀原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺球蛋白（HTG）、血清促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）。臨床癥狀改善時(shí)間；不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率情況；血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標(biāo)的變化，對SAT患者經(jīng)治療后的恢復(fù)情況及對相關(guān)生化指標(biāo)的影響。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)臨床療效［8］。治愈：甲狀腺完全恢復(fù)正常，T3、T4、TSH等相關(guān)理化檢查結(jié)果恢復(fù)正常水平。好轉(zhuǎn)：甲狀腺的腫脹與疼痛均有所減輕，T3、T4、TSH等相關(guān)理化檢查結(jié)果均有所恢復(fù)。無效：甲狀腺的腫脹與疼痛均未見緩解，T3、T4、TSH等相關(guān)理化檢查結(jié)果均未見改善。2）中醫(yī)證候療效［9］。顯效：癥狀與體征積分減少≥70%。有效：癥狀與體征積分減少≥30%，＜70%。無效：癥狀與體征積分減少不足30%。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組急性期各時(shí)間段甲狀腺功能相關(guān)生化指標(biāo)比較 見表1。在完成全部療程的治療后，兩組TSH、FT3、FT4、HTG、TRAb、TPOAb 較治療前均有顯著改善（P＜0.05或P＜0.01），聯(lián)合組改善程度更為顯著（P＜0.05）。

表1 兩組急性期各時(shí)間段甲狀腺功能相關(guān)生化指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組急性期各時(shí)間段甲狀腺功能相關(guān)生化指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與西醫(yī)組治療后比較，△P＜0.05。下同。

T R A b（I U/L）T P O A b（I U/m L）0.6 5±0.2 7 4 7.6 9±2 1.3 8 0.4 8±0.1 9 3 4.2 6±1 3.7 4 0.3 3±0.1 2**△ 1 7.4 2±6.5 4**△西醫(yī)組 治療前 0.9 1±0.5 9 1 3.1 5±5.6 7 4 0.8 2±9.5 2 1 5 7.3 1±7 7.4 6 0.6 7±0.3 1 4 5.8 3±1 9.8 2（n＝3 7）第 1療程 1.4 3±0.7 2 1 0.5 8±4.2 1 3 4.2 6±7.1 8 1 2 7.4 2±6 1.5 9 0.5 6±0.2 3 3 9.5 8±1 5.7 1第 2療程 1.8 6±0.5 4* 7.9 4±3.1 9* 2 6.7 9±5.2 9* 1 0 3.5 8±3 9.1 5* 0.4 5±0.1 7* 2 7.2 5±1 1.4 3*組別 時(shí)間聯(lián)合組 治療前（n＝3 7）第 1療程第2療程T S H（η I U/m L）F T 3（p m o l/L） F T 4（p m o l/L）0.9 5±0.5 7 1 2.7 4±5.4 2 4 1.4 7±9.3 7 1.8 7±0.6 8 8.2 6±3.5 2 2 9.4 8±6.4 8 2.7 1±0.4 4**△ 5.0 7±1.8 4**△ 1 8.5 7±3.7 1**△H T G（n g/m L）1 5 3.4 2±7 6.3 7 1 1 4.5 3±5 3.4 8 7 1.6 5±2 4.5 7**△

2.2 兩組西醫(yī)療效比較 見表2。聯(lián)合組治愈率高于西醫(yī)組（P＜0.05）。

表2 兩組西醫(yī)療效比較n（%）

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表3。聯(lián)合組總有效率、顯效率均高于西醫(yī)組（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.4 兩組急性期臨床癥狀改善時(shí)間比較 見表4。聯(lián)合組疼痛消失時(shí)間、腫脹消失時(shí)間、ESR恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間均早于西醫(yī)組（P＜0.05）。

表4 兩組急性期臨床癥狀改善時(shí)間比較（d，±s）

表4 兩組急性期臨床癥狀改善時(shí)間比較（d，±s）

組 別 E S R恢復(fù)正常時(shí)間 體溫恢復(fù)正常時(shí)間聯(lián)合組 1 6.5 4±2.9 6△ 3 1.4 7±9.2 3△西醫(yī)組 2 2.7 1±8.4 4 4 3.1 2±1 5.6 3 n 3 7 3 7疼痛消失時(shí)間 腫脹消失時(shí)間7.5 8±3.2 6△ 1 2.1 7±5.2 5△1 1.8 4±7.3 4 1 7.4 6±9.3 9

2.5 兩組各治療階段不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率比較 見表5，表6。在兩組患者整個(gè)治療過程中，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)情況。在急性期治療過程中，兩組患者失眠、惡心嘔吐、皮膚紅疹等不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在恢復(fù)期治療過程中，聯(lián)合組失眠、惡心嘔吐、皮膚紅疹等不良反應(yīng)總發(fā)生率低于西醫(yī)組（P＜0.01）；治療后總復(fù)發(fā)率方面，聯(lián)合組低于西醫(yī)組（P＜0.05）。

表5 兩組急性期不良反應(yīng)比較［n（%）］

表6 兩組恢復(fù)期不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

3 討 論

SAT又可稱之為病毒性甲狀腺炎，臨床上多呈多樣性與復(fù)雜性的表現(xiàn)，極易造成誤診與漏診，從而延誤最佳治療時(shí)機(jī)，而一般認(rèn)為SAT的病因多與Influenza virus、Adenovirus、Coxsachievirus、Mumps virus 等 病 毒的感染密切相關(guān)，發(fā)病前多數(shù)患者會存在上呼吸道感染的先驅(qū)癥狀［10］，同時(shí)本項(xiàng)研究也證明了這一觀點(diǎn)。而導(dǎo)致患有SAT的患者發(fā)生局部癥狀 （腫大與疼痛）與全身癥狀（發(fā)熱）的原因，主要是由于某種病毒的感染使正常的甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)損壞，從而進(jìn)一步使正常的甲狀腺組織被巨噬細(xì)胞浸潤所致［11］。而潑尼松作為一種高效抗炎、抗過敏的GC類藥物，能夠通過調(diào)節(jié)免疫功能，來抑制炎性介質(zhì)的釋放，從而阻止抗原與抗體相結(jié)合的過程，最終來達(dá)到降溫、抗炎、抗毒等作用［12］。但由于GC類藥物存在長期或大劑量應(yīng)用容易引發(fā)失眠、潰瘍、代謝異常等不良反應(yīng)，且小劑量應(yīng)用治療效果不理想等問題，給患者的治療及預(yù)后帶來一定程度的負(fù)面影響［13］，因此怎樣提高此類患者的治愈率，并降低其不良反應(yīng)率與復(fù)發(fā)率就成為中西醫(yī)結(jié)合治療方式是否有臨床實(shí)用價(jià)值的關(guān)鍵，而在本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究中，運(yùn)用中藥治療的聯(lián)合組患者，無論是在相關(guān)生化指標(biāo)與臨床癥狀改善時(shí)間的比較上，還是在西醫(yī)臨床療效與中醫(yī)證候療效的比較上抑或是在不良反應(yīng)發(fā)生情況與復(fù)發(fā)情況的比較上，均優(yōu)于基礎(chǔ)組患者，充分證明了此種治療方式在臨床應(yīng)用時(shí)的價(jià)值。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SAT可歸屬于“癭病”的范疇，而“癭”之病名最早被記載于《莊子·德充符》之中，且歷代醫(yī)家對其病因病機(jī)均論述頗為詳盡，一般認(rèn)為多是由于情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、水土不服等因素錯(cuò)雜相合而成［7］。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述之SAT，無論外感所致抑或是內(nèi)傷所致，一般均會存在熱邪之基礎(chǔ)，所以患者多屬熱毒壅盛證，其病機(jī)主要是由于外感之風(fēng)溫邪熱之氣，循經(jīng)侵襲而入，其火熱之力可煉液為痰，痰液停聚而阻閉氣機(jī)，氣郁日久而化熱，迫使氣、血、痰等壅結(jié)于頸前而發(fā)為癭?。?4］。同時(shí)由于SAT患者的整體恢復(fù)時(shí)間往往較長，所以其急性期與恢復(fù)期的治療方案均顯得尤為重要，且由于長期的恢復(fù)過程，使SAT患者一般均會伴有一定程度的氣郁、血瘀、陰虛、痰凝等表現(xiàn)，這也是導(dǎo)致其表現(xiàn)為高復(fù)發(fā)率的根本原因［15］。所以筆者認(rèn)為熱毒壅盛型癭病一般均屬于虛實(shí)夾雜之證，其治法應(yīng)從扶正與祛邪兩方面著手，扶正是指以健脾化痰、行氣活血、滋陰降火為主扶助正氣，而祛邪是指以疏風(fēng)清熱、化痰消癭、通絡(luò)止痛為主祛邪外出，兩者并用并重，以達(dá)到標(biāo)本兼治之效。

在自擬解毒通絡(luò)湯的組成上，以牛蒡子為君藥，其藥性辛散苦泄，從而在其升散之中兼有清降之能，即可疏散風(fēng)熱，又可祛痰消腫；以金銀花與連翹為臣藥，既能增強(qiáng)君藥疏風(fēng)清熱之力，又能解毒利咽；以法半夏、昆布、柴胡、陳皮、桃仁、紅花、生地黃、麥冬為使藥，半夏與昆布有祛痰消癭散結(jié)之效，柴胡與陳皮有行氣解郁、健脾化痰之效，桃仁與紅花有活血化瘀之效，生地黃與麥冬有滋陰降火之效；以甘草為使藥，即可緩解諸藥之毒性，又可調(diào)和諸藥之藥效［15］。上述中藥聯(lián)合使用共奏疏風(fēng)清熱、化痰消癭、通絡(luò)止痛、健脾化痰、行氣活血、滋陰降火之功。

綜上所述，聯(lián)合組的治療方式更適用于患有SAT的患者，但此種治療方式也存在著諸如中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)各異，中藥劑量標(biāo)準(zhǔn)不一，中藥化學(xué)成分復(fù)雜等問題，中醫(yī)學(xué)博大精深，繼承創(chuàng)新與研究探索是吾輩醫(yī)者需要堅(jiān)持不懈的追求。