劉全忠 閆 樂 陳瑞華 張 楠

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

急性膽囊炎是由于膽囊管梗阻、化學(xué)性刺激和（或）細菌感染等引起的膽囊急性炎癥性病變，其發(fā)病率逐年增高，占急腹癥的第2位［1］。痰熱清注射液具有清熱解毒、化痰止咳等作用，臨床上多用于呼吸系統(tǒng)感染性疾病的治療。筆者臨床應(yīng)用痰熱清注射液治療急性膽囊炎取得顯著效果。現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。（1）癥狀：以右上腹急性疼痛為主，常伴發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥。（2）體征：查體可見右上腹壓痛，同時伴有反跳痛、腹肌緊張，Murphy征陽性。（3）實驗室檢查：可見血白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)增高。（4）超聲檢查：膽囊壁體積增大（膽囊橫徑≥4 cm），膽囊壁水腫，膽囊壁增厚（≥3 mm）或毛糙。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會發(fā)布 《2017年膽囊炎中醫(yī)診療專家共識意見》中膽腑郁熱證表現(xiàn)［2］。（1）主癥：上腹持續(xù)灼痛或絞痛；脅痛陣發(fā)性加劇，甚則痛引肩背。（2）次癥：晨起口苦、時有惡心、飯后嘔吐、小便短赤、大便秘結(jié)。（3）舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或厚膩；脈滑數(shù)。3）納入標(biāo)準(zhǔn)。（1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡 18～69 周歲；（3）可接受保守治療，無手術(shù)適應(yīng)證；（4）簽署知情同意書。4）排除標(biāo)準(zhǔn)。（1）有明確外科手術(shù)治療指征者；（2）合并重癥并發(fā)癥如重癥胰腺炎、膽管梗阻、膽管化膿、穿孔者；（3）患有心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；（4）意識障礙或精神疾病患者；（5）有臨床用藥禁忌者及對本藥物過敏者。本試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 選擇2016年11月至2017年11月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科、急診科及肝膽外科收治急性膽囊炎膽腑郁熱證患者共100例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各50例。其中治療組女性 23 例，男性 27 例；平均年齡（41.40±5.21）歲；病程 1～7 d，平均（2.76±0.78） d。 對照組女性 26 例，男性24 例；平均年齡（39.74±3.75）歲，病程 1～7 d，平均（2.53±0.80） d。兩組患者在性別、年齡、病程、病情資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用一般常規(guī)西醫(yī)治療，臥床休息，禁食，補液糾正酸堿平衡及水、電解質(zhì)紊亂，解痙止痛，應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦注射液（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20020597）2.0 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴，每12小時1次；奧硝唑氯化鈉注射液 （西安萬隆制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040325）0.5 g靜脈滴注，每日1次。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用痰熱清注射液 （上海凱寶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20030054）30 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，每日1次。兩組均連用7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)癥狀積分。兩組療前后中醫(yī)臨床癥狀改善評價參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］標(biāo)準(zhǔn)。分別包括：右上腹疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐按照無、輕、中、重分別計為 0、1、2、3分，各項癥狀評分相加即為中醫(yī)臨床癥狀積分。2）療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)臨床病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制訂。臨床治愈：臨床癥狀基本好轉(zhuǎn)，B超明顯改善，血常規(guī)檢查正常。顯效：治療后白細胞減少、中性粒細胞比例降低、右上腹疼痛感基本消失，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐、食欲不良，癥狀改善，墨菲征陰性。有效：治療后右上腹疼痛有所緩解，仍有發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不良等癥狀，墨菲征陽性，可觸及腫大的膽囊。無效：臨床癥狀、體征無緩解，B超和血常規(guī)檢查無變化。3）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測治療前、治療7 d后血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、內(nèi)毒素、內(nèi)皮素變化，試劑盒均由上海拜沃生物科技有限公司提供，批號分別為 BV-E17006123、BV-E17006173、BV-E17002146、BV-E17005621、BV-E17003162。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布、方差齊性者采用t檢驗；非正態(tài)分布者采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表1。治療后兩組患者右上腹疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐癥狀積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時間 惡心嘔吐右上腹疼痛 發(fā)熱治療組 治療前 4.1 3±0.7 5（n＝5 0） 治療后 0.7 6±0.2 4*△對照組 治療前 4.1 0±0.6 7 4.3 4±0.8 8 4.2 5±0.6 8 1.3 2±0.2 8*△ 1.0 6±0.2 2*△4.3 9±0.8 4 4.2 1±0.7 3（n＝5 0） 治療后 1.1 2±0.3 1*2.1 4±0.4 9* 1.8 4±0.4 1*

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。治療組總有效率為96.00%，明顯高于對照組的84.00%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表3。兩組治療后患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均明顯低于治療前（P＜0.05）。其中治療組較對照組降低更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

組 別 時 間 I L-6（μ g/m L）T N F-α（n g/m L） I L-1（μ g/m L）治療組 治療前 1 5 8.2 1±2 3.7 8（n＝5 0） 治療后 5 1.3 6±8.5 4*△對照組 治療前 1 5 7.6 7±2 4.0 9 9 7.1 5±9.3 4 6 8.5 6±8.0 2 3 1.2 4±1 1.1 4*△ 2 1.3 8±5.0 8*△9 5.3 1±9.6 8 6 7.9 1±7.9 9（n＝5 0） 治療后 7 0.4 3±1 0.3 3*5 7.5 7±1 2.3 2* 4 7.2 3±4.7 7*

2.4 兩組治療前后內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平比較 見表4。治療后兩組患者血清內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平較治療前明顯降低（P＜0.05）。且治療組治療后內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平比較（±s）

表4 兩組治療前后內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平比較（±s）

組 別 時 間 內(nèi)毒素（n g/m L） 內(nèi)皮素（p g/m L）治療組 治療前 3 7.9 7±5.6 4 6.7 6±1.2 1（n＝5 0） 治療后 1 7.0 2±4.8 2*△ 1.9 3±0.9 8*△對照組 治療前 3 8.0 9±5.7 1 6.8 3±1.1 5（n＝5 0） 治療后 2 4.3 0±4.7 1* 4.3 2±1.1 8*

3 討 論

急性膽囊炎為臨床常見急腹癥之一，其發(fā)病機制多因細菌感染、結(jié)石梗阻、囊內(nèi)膽汁淤積等因素導(dǎo)致膽囊管梗阻，膽汁排除受阻，膽內(nèi)壓不斷升高導(dǎo)致其膽囊壁、膽囊管充血水腫，高濃度的膽汁又對膽囊壁形成化學(xué)刺激，加重膽囊細胞的炎癥壞死［5］。而細菌感染所釋放的內(nèi)毒素、炎癥因子能激活凝血因子Ⅻ，促進局部前列腺素釋放，損傷膽囊壁血管，引發(fā)膽囊壁缺血［6］。膽囊壁因缺血導(dǎo)致內(nèi)皮損傷后釋放內(nèi)皮素，使膽囊微循環(huán)障礙，造成膽囊微血管收縮、黏膜損傷，導(dǎo)致膽囊管梗阻加重，甚至出現(xiàn)膽囊壞死［7］。

急性膽囊炎屬中醫(yī)學(xué)中“脅痛”“膽脹”的范疇。本病發(fā)病多因飲食失節(jié)、感受外邪、蟲石阻滯，致濕熱之邪由表入里，內(nèi)蘊中焦，肝膽疏泄失職，腑氣不通，不通則痛，發(fā)為脅痛；膽汁郁積，排泄受阻，煎熬成石，膽腑氣機不通，形成膽脹［2］。痰熱清注射液已被臨床證實具有良好的抗炎、抑菌的作用，被譽為中成藥中的“抗生素”［8-10］。其中黃芩、連翹均為苦寒之品，可清熱瀉火、解毒散結(jié)，體外實驗發(fā)現(xiàn)有較廣抗菌譜，其中黃芩主要成分黃芩苷和黃芩素能夠通過干擾花生四烯酸的代謝途徑、抑制細胞因子活性來達到解熱、抗炎的作用［11-13］；熊膽粉味苦，性寒，清熱平肝利膽，所含膽汁酸鹽有利膽的作用，可顯著增加膽汁分泌量，對膽總管、括約肌有松弛的作用；鵝去氧膽酸有溶解膽結(jié)石的作用，能降低血中膽固醇和甘油三酯，并有很強的解痙作用［14］；山羊角味咸，性寒，具有清熱解毒，散瘀止痛之功；金銀花味甘，性寒，可清熱解毒、疏散風(fēng)寒，主要含有揮發(fā)油、黃酮類、有機酸、三萜類等成分，動物實驗表明，金銀花中的三萜皂苷對CCl4引起的小鼠肝損傷有明顯的保護作用，并明顯減輕肝臟病理損傷的嚴(yán)重程度［15］，達到保肝利膽的作用。諸藥合用共奏清熱利濕解毒、通腑泄?jié)崛ヰ鲋Γ?6］。其組方切中急性膽囊炎病因病機，故可擴大應(yīng)用于該病的臨床治療。

本研究表明，治療組加用痰熱清注射液后右上腹疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐癥狀改善及臨床總有效率明顯優(yōu)于對照組。 兩組治療后炎癥因子（TNF-α、IL-1、IL-6）、內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平均明顯降低，且治療組較對照組降低更為明顯。因而在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用痰熱清注射液，可改善急性膽囊炎的臨床癥狀、體征，提高臨床療效，值得應(yīng)用推廣。其作用機制可能與降低機體內(nèi)炎癥因子、內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平相關(guān)，進而控制膽囊炎癥，改善膽囊細胞微循環(huán)。其確切的作用機制有待于進一步研究證實。