溫鳳亭

遼健集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧鐵嶺 112700

經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）血運(yùn)重建后，中遠(yuǎn)期冠脈內(nèi)支架再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。使用藥物洗脫支架可降低冠脈支架內(nèi)再狹窄，但仍有約5%～10%的患者會(huì)發(fā)生[2]。支架的長(zhǎng)期機(jī)械牽張作用、植入物對(duì)內(nèi)膜的慢性刺激所致血管平滑肌細(xì)胞的增生、遷移，是導(dǎo)致非特異性炎癥反應(yīng)并引發(fā)支架內(nèi)再狹窄的主要原因[3]。在此基礎(chǔ)上，本文就年齡、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、冠脈病變情況等臨床參數(shù)對(duì)藥物洗脫支架植入后冠脈支架內(nèi)再狹窄影響進(jìn)行了分析，現(xiàn)將研究方法與結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

選取標(biāo)準(zhǔn)：1）植入藥物洗脫支架，術(shù)后PCI判定為成功[4]（相互垂直的兩個(gè)投照體位殘余狹窄＜25%且前向血流分級(jí)達(dá)到3級(jí)）；2）隨訪時(shí)間≥1年且臨床資料完整；3）未合并其他心臟疾病、PCI術(shù)后無(wú)嚴(yán)重心臟事件。2014年3月—2017年2月351例患者作為研究對(duì)象。

1.2 分析方法

支架內(nèi)再狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：冠脈支架植入段或支架邊緣5 mm內(nèi)血管管腔直徑狹窄≥50%，即（參考血管直徑-復(fù)查時(shí)最小管腔直徑）/參考血管直徑×100%≥50%。將患者分別納入再狹窄組、無(wú)再狹窄組，采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，運(yùn)用單因素分析，計(jì)算不同年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別、合并癥、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、冠脈病變情況、植入支架數(shù)量等臨床參數(shù)對(duì)支架內(nèi)再狹窄率的影響，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？偨Y(jié)影響藥物洗脫支架植入后冠脈支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素。其中，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、載脂蛋白B（ApoB）、同型半胱氨酸（Hcy）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等；冠脈病變情況即冠脈病變Gensini積分[6]，狹窄程度評(píng)分為1分：狹窄直徑＜25%；2分：狹窄直徑25%～＜50%；4分：狹窄直徑50%～＜75%；8分：狹窄直徑75%～＜90%；16分：狹窄直徑90%～＜99%；32分：狹窄直徑≥99%；冠脈分支系數(shù)：左主干病變×5，左前降支近段/中段/遠(yuǎn)端×2.5/1.5/1；第一/第二對(duì)角支×1/0.5；左回旋支近段/鈍緣支/遠(yuǎn)段/后降支/后側(cè)支×2.5/1/1/1/0.5；右冠狀動(dòng)脈近/中/遠(yuǎn)/后降支×1/1/1/1。Gensini積分=各病變血管狹窄程度評(píng)分與冠脈分支系數(shù)乘積之和。

2 結(jié)果

隨訪期間共有34例患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為9.69%（34/351）。

2.1 單因素分析

再狹窄組與無(wú)再狹窄組糖尿病患病率、吸煙史、ApoB、LDL-C、支架數(shù)量、Gensini積分、病變參照直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 影響藥物洗脫支架植入后冠脈支架內(nèi)再狹窄的單因素分析（n/%）

2.2 Logistic多因素回歸分析

以發(fā)生支架內(nèi)再狹窄為因變量（y=1），合并糖尿病、吸煙史、ApoB≥0.8 g/L、Gensini積分≥36分是影響冠脈支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，病變參照直徑≥3 mm為保護(hù)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響藥物洗脫支架植入后冠脈支架內(nèi)再狹窄的多因素分析

3 討論

支架內(nèi)再狹窄已由裸支架植入的10%～20%降至藥物洗脫支架植入的10%以下，PCI術(shù)后冠脈支架內(nèi)再狹窄仍難以得到完全避免[8]。本研究351例冠心病患者藥物洗脫支架植入后冠脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為9.69%，與過(guò)往研究一致[9]。

血管內(nèi)皮完整性破壞后，非特異性炎癥反應(yīng)所致血管內(nèi)膜的過(guò)度增生、血管重塑以及血管彈性回縮，可能是造成冠脈支架內(nèi)再狹窄的主要原因[10]。本研究通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病、吸煙史、ApoB水平、冠脈Gensini積分及病變參照直徑均與支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。既往研究認(rèn)為，糖尿病導(dǎo)致冠脈支架內(nèi)再狹窄的原因可能與血糖水平長(zhǎng)期控制不佳有關(guān)[11]，但本研究再狹窄組、無(wú)再狹窄組HbA1c比較未見(jiàn)明顯差異，說(shuō)明糖尿病患者更高的支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)可能與胰島素抵抗和血管內(nèi)皮功能紊亂有關(guān)[12]，有待進(jìn)一步證實(shí)。吸煙不僅可導(dǎo)致冠心病發(fā)病率、病死率上升，還可誘發(fā)動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致動(dòng)脈供血不足，對(duì)于藥物洗脫支架植入術(shù)后患者而言，吸煙所致紅細(xì)胞聚集反應(yīng)、血管內(nèi)皮損害均可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、減緩血流速度，加劇血栓形成及支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)[13]，同時(shí)，已有研究證實(shí)PCI術(shù)后戒煙可大幅降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率[14]，再一次印證了吸煙與支架內(nèi)再狹窄的密切關(guān)聯(lián)。

ApoB是低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白的主要結(jié)構(gòu)蛋白，能夠準(zhǔn)確反映血流中與血管粥樣硬化相關(guān)微粒水平的變化[15]，本研究發(fā)現(xiàn)ApoB≥0.8 g/L者有著更高的術(shù)后支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，但LDL-C≥1.8 mmol/L并不會(huì)導(dǎo)致患者支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率上升，造成這一差異的因素仍有待探究。冠脈Gensini積分能夠相對(duì)量化地對(duì)冠脈病變程度做出評(píng)估[16]，本研究Gensini積分≥36分者支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高，考慮與該類患者初始病變管腔直徑較小、病變長(zhǎng)度較長(zhǎng)、病變復(fù)雜程度較高有關(guān)[17]，而本研究結(jié)果顯示病變參照直徑≥3 mm為支架內(nèi)再狹窄的保護(hù)因素，反證了上述結(jié)論。此外，病變參照直徑不足3 mm者，支架植入時(shí)需要更大的釋放壓力，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性的破壞也更為明顯，可能是誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移、增殖的主要原因[18]，上述病理生理變化也可誘發(fā)支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。

通過(guò)此次研究，可以發(fā)現(xiàn)，糖尿病、吸煙史、ApoB水平、冠脈Gensini積分及病變參照直徑等臨床參數(shù)均可對(duì)支架內(nèi)再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)造成一定影響，控制血糖、戒煙、調(diào)節(jié)血脂等干預(yù)手段的應(yīng)用，對(duì)于支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)的控制有著重要意義。