心力衰竭(heart failure，HF)是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常而導(dǎo)致心臟收縮力減弱，心室充盈或射血能力受損，無法為組織代謝提供足夠血供的一組復(fù)雜的臨床綜合征，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率及高病死率的特點[1]，臨床主要表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、體力活動受限及水腫，一旦發(fā)展成為重癥心力衰竭，病人的死亡率將達(dá)到50%[2]。近年來隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，冠心病、高血壓、糖尿病等老年慢性病的發(fā)病率不斷升高，心力衰竭在老年慢性疾病中呈流行趨勢，老年重癥心力衰竭病人基數(shù)也越來越大，病情較嚴(yán)重的老年重癥心力衰竭病人經(jīng)治療后一年內(nèi)的死亡率高達(dá)60%[3]。雖然越來越多的專家及醫(yī)護(hù)人員加入老年重癥心力衰竭的臨床研究中，全球各國針對該病癥的研究也取得了一定成績[4-5]，但目前老年重癥心力衰竭病人的死亡率仍居高不下。因此，探尋能夠控制老年重癥心力衰竭進(jìn)展和增強(qiáng)治療效果的策略尤為重要。

左西孟旦是一種新的正性肌力型抗心力衰竭的藥物，屬于鈣離子增敏劑，可通過加強(qiáng)收縮蛋白對鈣離子的敏感性，而不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度，改善心臟的收縮功能[6]。纈沙坦是新一代非雜環(huán)類、口服吸收迅速的高選擇性血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑，與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物比較，其阻斷血管收縮作用更為直接、安全，目前主要用于高血壓病的治療，但研究發(fā)現(xiàn)其具有獨(dú)特的抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、阻斷導(dǎo)致心力衰竭的各種途徑的作用，可有效切斷導(dǎo)致心力衰竭的惡性循環(huán)[7]。本研究旨在探討纈沙坦聯(lián)合左西孟旦注射液治療老年重癥心力衰竭的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6月—2016年12月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的老年重癥心力衰竭病人148例，心臟彩超顯示所有病人左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均<40%，且所有病人均表現(xiàn)為比較明顯的收縮性心功能不全，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級[8]Ⅲ級～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未控制的甲狀腺疾??；②嚴(yán)重原發(fā)性瓣膜??；③妊娠或哺乳期婦女；④存在比較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如腎衰竭、肝癌或血液系統(tǒng)疾病等；⑤藥物過敏；⑥患有較嚴(yán)重的精神類型疾病，不能配合治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有病人分為試驗組與對照組，各74例。試驗組，男41例，女33例；年齡61歲～88歲(71.2歲±7.2歲)；病程1年～13年(6.3年±1.3年)；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病50例，高血壓性心臟病14例，擴(kuò)張型心肌病10例；NYHA心功能分級：Ⅲ級42例，Ⅳ級32例。對照組，男39例，女35例；年齡64歲～89歲(72.2歲±7.8歲)；病程1年～12年(6.5年±1.2年)；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病49例，高血壓性心臟病16例，擴(kuò)張型心肌病9例；NYHA心功能分級：Ⅲ級40例，Ⅳ級34例。兩組病人均知情并自愿簽署同意書，病人及家屬均處于完全支持狀態(tài)。兩組年齡、性別、病程、心功能分級等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 入院后，兩組病人均接受利尿、抗感染等常規(guī)治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上對照組給予左西孟旦注射液(悅文，齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100043)12.5 mg注射治療，以負(fù)荷量12 μg/kg靜脈泵注10 min后，以0.1 μg/(kg·min)微量泵入，在注射1 h后輸注速率調(diào)至0.2 μg/(kg·min)，共維持24 h，治療過程中檢測病人的血壓。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予纈沙坦膠囊(代文，北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040217)口服，初始劑量為40 mg/d，第3天可增至80 mg/d，治療期間根據(jù)病人情況調(diào)整纈沙坦用量。兩組病人治療期間均保持良好生活、飲食習(xí)慣，定期入院復(fù)診，觀察病情并嚴(yán)密監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，治療時間為3個月。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后抽血測定血漿N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)含量，并應(yīng)用彩色多普勒超聲心動儀測量心功能指標(biāo)，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。比較兩組水腫緩解時間、心率減慢時間、氣促改善時間。觀察治療期間兩組低血壓、惡心嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效按NYHA分級方法評定，顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級以上；有效：心功能提高1級尚不足2級；無效：心功能提高不足1級；惡化：心功能惡化1級或1級以上。

2 結(jié) 果

2.1 兩組水腫緩解時間、心率減慢時間、氣促改善時間比較 與對照組比較，試驗組水腫消退時間、心率減慢時間、氣促改善時間均縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組水腫消退時間、心率減慢時間、氣促改善時間比較(±s) d

2.2 兩組臨床療效比較 試驗組臨床治療總有效率為90.54%，高于對照組的83.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療期間兩組均無病情惡化。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前兩組LVEF、LVESd及LVEDd比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組LVEF、LVESd及LVEDd較治療前均有明顯改善(P<0.05)，且試驗組上述指標(biāo)改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組血漿NT-proBNP水平比較 治療前兩組血漿NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組血漿NT-proBNP水平較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且試驗組NT-proBNP水平明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組血漿NT-proBNP水平比較(±s) ng/mL

2.5 安全性評價 治療期間，試驗組發(fā)生頭痛2例，血壓下降2例，惡心3例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為9.46%，不良反應(yīng)停藥后可恢復(fù)；對照組發(fā)生頭痛2例，血壓下降1例，惡心3例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.11%，不良反應(yīng)停藥后可恢復(fù)。兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.785，P>0.05)。

3 討 論

近年來，隨著人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，心血管疾病發(fā)病率與死亡率呈逐年上升趨勢。心力衰竭作為各種心血管疾病的終末階段，是導(dǎo)致病人死亡的重要原因之一[9]。而老年人作為心血管病高發(fā)人群，不僅患心力衰竭概率增加，重癥心力衰竭的發(fā)生率也遠(yuǎn)高于其他人群，如得不到及時有效的治療，很容易引起全身臟器衰竭，甚至導(dǎo)致死亡，其遠(yuǎn)期預(yù)后惡劣程度不亞于惡性腫瘤。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活是心力衰竭病情進(jìn)展的主要因素，其可導(dǎo)致醛固酮、血管加壓素、AngⅡ及各種炎性因子等被激活，引起心肌細(xì)胞異常及心肌重構(gòu)，進(jìn)而降低心功能[10]。

左西孟旦作為一種鈣離子增敏劑，通過影響鈣結(jié)合信息的傳遞發(fā)揮作用。一方面，左西孟旦進(jìn)入人體后能夠直接與肌鈣蛋白結(jié)合，穩(wěn)定心肌鈣纖維蛋白的空間構(gòu)型，進(jìn)而提升心肌收縮能力，降低耗氧量；另一方面，左西孟旦通過激活三磷腺苷(ATP)，開放鉀離子通道，發(fā)揮血管擴(kuò)張作用，減輕心臟前負(fù)荷；此外，左西孟旦能夠抑制磷酸二酯酶，提升心肌細(xì)胞中的環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度，保證正性肌力作用的發(fā)揮[11-13]。目前左西孟旦是治療心力衰竭最有效的新型藥物之一。應(yīng)用左西孟旦藥物注射治療后，不僅能在短時間內(nèi)達(dá)到預(yù)期臨床治療效果，同時還能夠有效降低病人用藥不良反應(yīng)與耐藥性，保證病人生存質(zhì)量的同時延長其生存時間[11-12]。而纈沙坦作為新一代非雜環(huán)類、口服吸收迅速的高選擇性AngⅡ Ⅰ型受體拮抗劑，目前主要用于高血壓治療，有研究發(fā)現(xiàn)纈沙坦聯(lián)合美托洛爾可有效治療心力衰竭伴心動過速，且纈沙坦無論劑量大小，均可有效降低平均肺動脈毛細(xì)血管楔壓及全身血管阻力，從而改善血流動力學(xué)，抑制左室重塑[14-15]。

本研究采用纈沙坦聯(lián)合左西孟旦注射液治療老年重癥心力衰竭病人，并對其臨床療效和安全性進(jìn)行評估。結(jié)果顯示，治療后試驗組水腫消退時間、心率減慢時間、氣促改善時間較對照組均有不同程度的縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示左西孟旦聯(lián)合纈沙坦用藥可更快緩解病人癥狀。試驗組總有效率為89.19%，高于對照組的83.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前兩組各項心功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組LVEF、LVESd及LVEDd較治療前均有明顯改善(P<0.05)，且試驗組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP水平與心力衰竭病人病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[16]。因此，目前有很多臨床醫(yī)生將NT-proBNP的水平作為心力衰竭治療效果的評價指標(biāo)。本研究中，治療后兩組血漿NT-proBNP較治療前均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且試驗組病人NT-proBNP下降程度明顯高于對照組。本研究中兩組病人不良反應(yīng)均為輕微反應(yīng)，無須用藥，病人可耐受，且停藥后可恢復(fù)，表明纈沙坦聯(lián)合左西孟旦治療老年重癥心力衰竭可有效緩解病人臨床癥狀，提高治療效果，改善心功能，且未增加嚴(yán)重不良反應(yīng)。但本研究樣本量較小，存在一定局限性，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究，以減少誤差。

纈沙坦聯(lián)合左西孟旦治療老年重癥心力衰竭能緩解呼吸困難、氣促、水腫等不適癥狀，可有效改善心功能，提高療效。