胥學(xué)梅，譚華

急性缺血性卒中是危害中老年人身體健康和生命的重要疾病，具有較高的致殘率及致死率，存在多種難以治愈的并發(fā)癥[1]。近年來，卒中后認(rèn)知功能障礙、睡眠障礙、焦慮、抑郁、情感淡漠等精神障礙引起了臨床醫(yī)師的重視。卒中后睡眠障礙是卒中患者常見的一種并發(fā)癥，若不及時治療，會導(dǎo)致患者的認(rèn)知功能障礙[2]。目前國內(nèi)外針對卒中后睡眠障礙與認(rèn)知功能關(guān)系的研究較多，但單獨針對與執(zhí)行功能關(guān)系的研究較少，故本研究旨在探討急性缺血性卒中睡眠障礙與執(zhí)行功能障礙的相關(guān)性，為早期識別卒中后認(rèn)知功能障礙提供參考依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集2017年5-11月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性缺血性卒中患者105例為研究對象。其中，睡眠障礙組55例，男32例，女23例；非睡眠障礙組50例，男29例，女21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①卒中的診斷參考《急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱計算機(jī)斷層掃描或磁共振成像證實；②首次發(fā)生急性缺血性卒中患者；③發(fā)病時間在7 d內(nèi)；④自愿參加，患者無精神障礙、智力障礙、嚴(yán)重肢體障礙及語言功能障礙等，能配合完成整個試驗過程；⑤通過醫(yī)院倫理委員會的審查，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前有睡眠障礙、認(rèn)知障礙的患者；②患有嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾??；③存在神經(jīng)、精神藥物使用史，毒品接觸史；④存在嚴(yán)重言語、視力、聽力障礙，文化程度低下以致無法完成量表評估及計算機(jī)輔助心理測試者；⑤既往有卒中史；⑥研究人員認(rèn)為其不適合參加臨床研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 對患者的一般情況進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，包括性別、年齡、受教育年限、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史等。

1.2.2 神經(jīng)心理學(xué)檢查 使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI），評定受試者近1個月的睡眠質(zhì)量[4]。該表由19個自評項目和5個他評項目組成，總分21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。PSQI≥8分定義為睡眠障礙。

畫鐘試驗（clock-drawing test，CDT）：徒手畫鐘表涉及抗干擾能力、注意、設(shè)計等執(zhí)行功能，以“0～4分法”最為簡便易行，評分＜4分表明執(zhí)行功能下降[5]。

連線測驗（trail making test，TMT）：用于執(zhí)行功能的任務(wù)轉(zhuǎn)換能力測試，觀察指標(biāo)為TMT-A和TMT-B的耗時數(shù)和干擾量（TMT-B耗時數(shù)-TMT-A耗時數(shù)）[6]。

1.2.3 計算機(jī)輔助神經(jīng)心理學(xué)測試（E-Prime軟件編程） stroop實驗：評價受試者的抑制控制能力[7]。屏幕中央出現(xiàn)“+”符號后隨機(jī)出現(xiàn)用紅、黃、藍(lán)、綠四色書寫的“紅、黃、藍(lán)、綠”四字和上述4種顏色的色塊，包括沖突（字色不一致）、一致（字色一致）和色塊（中性條件）各40個，要求受試者忽視字本身的意義盡快對字的顏色和色塊顏色做出反應(yīng)。主要記錄反應(yīng)時、正確數(shù)、錯誤數(shù)。沖突條件下與中性條件下反應(yīng)時延長和沖突條件下與中性條件下正確數(shù)減少形成干擾量，主要測驗指標(biāo)為反應(yīng)時和干擾量。

2-back任務(wù)：本實驗主要反映工作記憶[8]。先向被試者呈現(xiàn)一個“+”符號作為注視點，然后立即呈現(xiàn)實驗刺激（0～9數(shù)字隨機(jī)出現(xiàn)），要求受試者按先后順序記住連續(xù)呈現(xiàn)的2個數(shù)字，判斷下一個出現(xiàn)的數(shù)字（即第3個數(shù)字）與它前面倒數(shù)第2個數(shù)字（即第1個數(shù)字）是否相同，本實驗主要觀察指標(biāo)為錯誤率。

1.2.4 分組及資料分析 對所有患者在發(fā)病2周時進(jìn)行PSQI評分，根據(jù)評分結(jié)果將患者分為睡眠障礙組與非睡眠障礙組，統(tǒng)計受試者的stroop實驗、2-back任務(wù)、CDT、TMT結(jié)果，評價全部患者的執(zhí)行功能情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料若符合正態(tài)分布則采用表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，使用χ2檢驗；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位間距）表示，使用秩和檢驗。Spearman相關(guān)系數(shù)用于描述不同資料之間的相關(guān)性，當(dāng)P＜0.05時為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

對于大多數(shù)求到難以快速解決的含e或lnx的函數(shù)最值問題，可利用ex≥x+1及其變式快速高效解題。而當(dāng)題中原式較復(fù)雜時，靈活地運用“套路”就顯得尤為重要，但此時的“套路”之中就應(yīng)該蘊(yùn)含一些必要的變通。對于含ex或lnx的函數(shù)最值問題，可利用ex≥x+1的變式快速高效解題。

2 結(jié)果

2.1 睡眠障礙組與非睡眠障礙組患者一般資料比較 兩組間患者的性別、年齡、受教育年限、高血壓及糖尿病病史、吸煙史、飲酒史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 睡眠障礙組與非睡眠障礙組執(zhí)行功能比較

2.2.1 stroop實驗 睡眠障礙組在沖突條件下的反應(yīng)時明顯長于非睡眠障礙組，反應(yīng)時干擾量較后者亦明顯延長，正確數(shù)干擾量較后者降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），干擾量越大，反應(yīng)抑制越弱，說明睡眠障礙患者有反應(yīng)抑制功能障礙（表2、表3）。

2.2.2 2-back任務(wù) 睡眠障礙組錯誤率為50%（46%～52%），較非睡眠障礙組的19%（17%～20%）明顯增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=8.771，P＜0.001），說明睡眠障礙患者有工作記憶刷新障礙。

2.2.3 連線測驗 睡眠障礙組連線A測驗和B測驗的完成時間明顯長于非睡眠障礙組，干擾量明顯長于非睡眠障礙組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），說明睡眠障礙患者存在任務(wù)轉(zhuǎn)換功能的障礙（表4）。

2.2.4 畫鐘試驗 睡眠障礙組CDT時間為3.00（3.00～3.00）s，長于非睡眠障礙組的2.00（2.00～3.00）s，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=6.260，P＜0.001）。

2.3 睡眠障礙與執(zhí)行功能相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析顯示：PSQI得分與stroop實驗反應(yīng)時干擾量無明顯相關(guān)，與正確數(shù)干擾量呈負(fù)相關(guān)（r=-0.424，P＜0.001），與2-back任務(wù)錯誤率呈顯著正相關(guān)（r=0.750，P＜0.001），與TMT干擾量呈正相關(guān)（r=0.503，P＜0.001），與CDT時間呈正相關(guān)（r=0.503，P＜0.001）（表5）。

表1 睡眠障礙組與非睡眠障礙組一般資料比較

3 討論

睡眠障礙常表現(xiàn)為失眠、入睡困難、早醒、白天過度嗜睡、睡眠呼吸暫停等，不僅影響卒中的預(yù)后、康復(fù)，甚至增加卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險[9]。認(rèn)知功能障礙早期常表現(xiàn)為執(zhí)行功能損害，執(zhí)行功能是人類的高級認(rèn)知功能[10]。研究表明卒中后睡眠障礙可導(dǎo)致較早出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，本研究通過分析急性缺血性卒中睡眠障礙和執(zhí)行功能的相關(guān)性，對于急性缺血性卒中患者睡眠障礙和認(rèn)知功能障礙可以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，以利于患者康復(fù)，減少血管性認(rèn)知障礙甚至癡呆的發(fā)生和卒中復(fù)發(fā)。

表2 睡眠障礙組與非睡眠障礙組stroop實驗反應(yīng)時比較

表3 睡眠障礙組與非睡眠障礙組stroop實驗正確數(shù)比較

表4 睡眠障礙組與非睡眠障礙組連線測驗結(jié)果比較

表5 睡眠障礙與執(zhí)行功能相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示：睡眠障礙患者stroop實驗反應(yīng)時干擾量明顯延長，正確數(shù)干擾量降低，提示睡眠障礙患者沖突抑制能力明顯降低；睡眠障礙患者2-back任務(wù)錯誤率明顯增加，提示睡眠障礙患者有工作記憶刷新障礙；睡眠障礙患者TMT干擾量增大，CDT時間明顯延長，說明睡眠障礙患者存在任務(wù)轉(zhuǎn)換等執(zhí)行功能障礙。相關(guān)性分析結(jié)果提示：PSQI得分與stroop實驗反應(yīng)時干擾量無明顯相關(guān)，但與正確數(shù)干擾量呈負(fù)相關(guān)，與2-back任務(wù)錯誤率呈顯著正相關(guān)，與TMT干擾量呈正相關(guān)，與CDT時間呈正相關(guān)，提示睡眠障礙程度越重，執(zhí)行功能損害越重。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性卒中后睡眠障礙導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害以執(zhí)行功能損害最為常見。急性缺血性卒中睡眠障礙患者執(zhí)行功能損害的機(jī)制可能是：卒中后睡眠障礙患者前額葉皮質(zhì)的血流量會明顯下降，認(rèn)知功能與大腦的血流量及其分布有密切關(guān)系，大腦半球局部血液供應(yīng)不足，將會出現(xiàn)認(rèn)知功能的損害。與執(zhí)行功能相關(guān)的大腦區(qū)域主要定位于額葉-紋狀體環(huán)路，它起源于前額葉背外側(cè)皮層，經(jīng)由紋狀體-蒼白球-丘腦-皮層通路[11]。額葉部位發(fā)生缺血性卒中時，直接造成該環(huán)路的損傷，出現(xiàn)較明顯的執(zhí)行功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)膽堿能通路受損將導(dǎo)致患者執(zhí)行功能下降，這一通路涉及胼胝體、扣帶回、尾狀核、額葉皮質(zhì)等多個區(qū)域，執(zhí)行功能屬于前額葉的重要功能，因此，卒中后睡眠障礙引起的執(zhí)行功能障礙可能與腦內(nèi)膽堿能通路受損有關(guān)[12]。國內(nèi)研究表明，卒中后睡眠障礙還可通過炎性反應(yīng)、神經(jīng)退行性病變、生化代謝紊亂等影響患者的認(rèn)知功能[13]。Stefanie Lis等[14]研究發(fā)現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）患者執(zhí)行功能有損傷，此類患者會出現(xiàn)間歇性低氧。Diane C Lim等[15]提出OSAHS患者的低氧血癥可使患者認(rèn)知功能下降。微覺醒是預(yù)防血氧飽和度過度降低引發(fā)的防御機(jī)制，一旦防御機(jī)制遭到破壞，將使患者出現(xiàn)注意力不集中、記憶力減退等癥狀，隨著病情的發(fā)展，患者將出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，影響執(zhí)行能力[16]。此外，急性缺血性卒中患者多為中老年群體，自身、家庭及社會因素極易增加患者的心理負(fù)擔(dān)，增加了患者的睡眠障礙發(fā)生率，進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生執(zhí)行功能障礙[17]。

睡眠障礙是急性缺血性卒中患者的常見精神障礙，可造成患者的執(zhí)行功能損害，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及日常生活，因此早期診斷及治療尤為重要。本研究存在一定局限性，樣本量較少，且為單中心研究，存在一定選擇偏倚。研究為橫斷面研究，應(yīng)對患者進(jìn)行長期隨訪，探討急性缺血性卒中后不同時間點睡眠障礙與執(zhí)行功能障礙的變化情況及相關(guān)危險因素。