尤斌，楊繼若，白晶梅

缺血性視神經(jīng)病變是一種因視神經(jīng)發(fā)生急性循環(huán)障礙導(dǎo)致視神經(jīng)功能損害的疾病，多發(fā)生于中老年人，且多伴有全身疾病，具有發(fā)病急、病情復(fù)雜、病程長、預(yù)后差等特點(diǎn)，為眼科常見疑難急癥[1]。中醫(yī)藥在本病的防治方面積累了豐富的經(jīng)驗，重視針?biāo)幉⒂?，從氣血論治有一定的臨床優(yōu)勢。

1 氣血論治的基礎(chǔ)

《內(nèi)經(jīng)》曰：“肝受血而能視。 ”[2]《審視瑤函》又謂：“夫目之有血，為養(yǎng)血之源，充和則有生發(fā)充養(yǎng)之功，而目不病，少有虧滯，目病生矣?！盵3]缺血性視神經(jīng)病變屬中醫(yī)學(xué)“目系暴盲”“視瞻昏渺”范疇，《證治準(zhǔn)繩·七竅門》曰：“平日素?zé)o他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，悠然盲而不見也?！庇衷疲骸澳績?nèi)外別無癥候，但自視昏渺，蒙渺不清也?！盵4]中醫(yī)認(rèn)為本病多因年老或久病，氣血兩虛，目竅失養(yǎng)；加之年老精虧，氣血運(yùn)行遲滯，導(dǎo)致玄府瘀塞，或因血分郁熱，損傷脈絡(luò)，熱邪閉阻經(jīng)脈，血行瘀阻，玄府閉塞致使經(jīng)脈失養(yǎng)而視物不清。臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生多與許多全身因素導(dǎo)致局部血供不足有關(guān)，在局部及全身因素的共同作用下，睫狀后動脈發(fā)生循環(huán)障礙是其發(fā)病的基礎(chǔ)[5]。常見病因有血管退行性改變、血管炎性閉塞以及血液成分黏度改變。可見，眼部氣血失調(diào)是發(fā)生本病的重要原因。

人體氣血的生理功能和病理變化有著密切的關(guān)系，氣為動力，血為基礎(chǔ)，“氣為血之帥”氣行則血行，“血為氣之母”氣滯則血瘀[6]。《醫(yī)林改錯》謂：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而致瘀?！盵7]氣滯血瘀、氣虛血瘀是最為常見的氣血失調(diào)改變。眼作為重要的視覺器官，系五臟六腑之精氣上注于目而發(fā)揮正常的生理功能，必然與全身氣血關(guān)系密切。《壽世保元》闡述，“一生之中，惟目最為貴重，臟腑之精華萃焉，血脈之宗會系焉”[8]。目得氣血的濡養(yǎng)才能明視萬物，常駐美景。反之，當(dāng)氣血失和則可造成眼底組織病理改變，影響視功能。因此，本病病機(jī)之根本在于氣血失和，脈絡(luò)瘀阻，目失濡養(yǎng)，治療上也以調(diào)和氣血法應(yīng)用最廣。

2 針?biāo)幉⒂谜{(diào)和氣血法

缺血性視神經(jīng)病變是由于視神經(jīng)急性循環(huán)障礙所致，多發(fā)于老年人，高血壓、動脈硬化、心血管疾病為常見的病因，故其治療首先要活血化瘀，以消除循環(huán)障礙，再酌情調(diào)補(bǔ)，以促進(jìn)視功能的恢復(fù)。本病患者多以全身氣血不足為本，眼部血脈瘀滯為標(biāo)，中醫(yī)針?biāo)幉⒂?，?biāo)本兼治，調(diào)和氣血方可使氣血沖和，目有所養(yǎng)而復(fù)明。鄭艷霞[9]認(rèn)為在早期針刺治療可疏通眼區(qū)阻滯之經(jīng)氣，活血通絡(luò)，暢導(dǎo)眼局部郁熱，祛瘀明目，配合藥物治療及時控制病情的發(fā)展，并可減少激素用量，明顯縮短療程，改善視功能?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！盵10]本病病位在目系，目者，宗脈之所聚，手少陰、足厥陰、足三陽經(jīng)的本經(jīng)或支脈或別出之正經(jīng)皆與目系相連，針刺既可疏通眼部經(jīng)絡(luò)、調(diào)和全身氣血，又能助藥力直達(dá)病所[11]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，單純針刺或藥物治療本病療效并非理想，部分患者甚至難以奏效。隨著臨床經(jīng)驗的積累及治療方法認(rèn)識的不斷深入，我們發(fā)現(xiàn)針?biāo)幉⒂谜{(diào)和氣血法治療本病更具臨床優(yōu)勢。韓彬[12]認(rèn)為針?biāo)幖媸?，二者結(jié)合應(yīng)用不僅彌補(bǔ)了單純針灸或單純藥物治療的不足，而且集中了兩種方法的優(yōu)勢，在臨床治療中顯示出特有的治療作用。龐午等[13]通過Meta分析證實針刺聯(lián)合中藥治療缺血性視神經(jīng)病變可有效提高患者視力，改善視功能，療效均優(yōu)于單純常規(guī)治療。因此，臨床上應(yīng)加大對針?biāo)幗Y(jié)合調(diào)和氣血法治療本病的大樣本觀察研究，以期獲取更好的臨床療效。

3 重視頭顱部腧穴選取

合理取穴是有效針刺的先決條件。缺血性視神經(jīng)病變急性發(fā)病，眼部氣血多瘀滯，早期應(yīng)以針刺為主通利目竅，增加眼區(qū)血液供應(yīng)，改善因急性缺血引起的視神經(jīng)營養(yǎng)不良狀態(tài)，積極挽救視功能，以防止進(jìn)一步損害。視神經(jīng)疾患中醫(yī)屬目系病范疇，“目系”首見于《靈樞·大惑論》，云：“肌肉之精為約束，裹擷筋骨血?dú)庵c脈并為系。上屬于腦，后出于項中?！盵14]《靈樞·寒熱病篇》曰：“足太陽有通項入腦者，正屬目本，名曰眼系。”[14]從其絡(luò)屬位置看，其氣血運(yùn)行與頭顱頂部、顱底部位置密切相關(guān)。針刺頭顱部穴位可有效改善眼部血液循環(huán)，對目系病的治療大有裨益。頭頂部百會為諸陽之會，配合四神聰可調(diào)和腦部氣血而鎮(zhèn)靜明目。顱底部風(fēng)池、完骨、天柱、翳明穴均可增加椎基底動脈供血以清利頭目。且顱底部穴區(qū)的風(fēng)池穴針刺可使針感傳至眼區(qū)或附近放散，有較好的治療作用。配合眶內(nèi)穴睛明、承泣、球后發(fā)揮腧穴近治作用及全身辨證取穴，可通調(diào)眼部瘀滯氣血而活血明目。

4 氣血同治

缺血性視神經(jīng)病變發(fā)病早期多兼實證，應(yīng)以通為先，治用行氣活血化瘀、疏肝活血之法保護(hù)視功能。恢復(fù)期久病入絡(luò)，多兼虛癥，當(dāng)以補(bǔ)為主，治用益氣活血、養(yǎng)血通絡(luò)等法促進(jìn)視功能的恢復(fù)。針刺腧穴務(wù)求氣至而有效，重視頭顱部及眶內(nèi)穴區(qū)的氣血調(diào)和。

4.1 行氣活血明目法

本病早期主要證型為瘀血阻絡(luò)、目系失養(yǎng)證。治宜因勢導(dǎo)之、通利目竅。針?biāo)幉⒂眯ㄑ鄄繗庋Ｗo(hù)視功能。腧穴選?。褐餮ㄈ∏蚝蟆⒕γ?、風(fēng)池、天柱、百會、攢竹、太陽，全身辨證配穴合谷、太沖穴行氣活血，通利目竅。方藥給予血府逐瘀湯行氣、活血、化瘀，加用丹參，車前子，茺蔚子活血利水，同時亦可減輕視盤水腫。

4.2 益氣活血明目法

年邁體虛之人發(fā)病或處于疾病恢復(fù)期的患者久病氣虛，正氣不足，不能推動血液運(yùn)行而發(fā)生血瘀之證。治宜益氣活血，通絡(luò)明目。針?biāo)幉⒂檬柰ㄑ鄄繗庋?，益氣活血而明目。腧穴選?。褐餮ㄟx睛明、風(fēng)池、翳明、攢竹、絲竹空、瞳子髎，全身配穴百會、合谷、光明、氣海穴益氣活血明目。方藥給予補(bǔ)陽還五湯加減補(bǔ)氣行血，通絡(luò)明目。組方重用黃芪補(bǔ)益脾肺之氣，氣行則血行，血行則瘀消；并給予當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血行滯，地龍通經(jīng)活絡(luò)，另加用丹參、雞血藤增強(qiáng)地龍通經(jīng)活絡(luò)的效果。全方補(bǔ)氣化瘀，活血通絡(luò)，使目有所養(yǎng)而視物精明。

4.3 益氣養(yǎng)血明目法

嚴(yán)重氣血虧虛患者，多伴隨有全身多因素疾病的影響，氣虛血虧癥狀明顯，從而誘發(fā)眼部病變。治療應(yīng)補(bǔ)益全身氣血為主。針?biāo)幉⒂闷秸{(diào)眼部氣血，益氣養(yǎng)血而明目。穴位選?。褐餮ㄈ【γ?、攢竹、四白、絲竹空、四神聰、風(fēng)池穴，配合全身百會、合谷、足三里、三陰交、關(guān)元穴益氣養(yǎng)血明目。藥物給予八珍湯化裁，治宜益氣與養(yǎng)血并重，加用丹參、雞血藤、路路通調(diào)補(bǔ)氣血。

5 典型病例

患者張某，女，63歲。2017年2月20日就診。主因右眼視物遮擋伴模糊不適7 d就診。半年前曾在外院診斷為前部缺血性視神經(jīng)病變，經(jīng)住院規(guī)范治療后好轉(zhuǎn)出院，視力右眼4.5，左眼5.0（5分制對數(shù)視力），于7 d前出現(xiàn)明顯視物遮擋，遂來我院針灸科就診，查視力右眼4.7，左眼5.0，視野檢查象限性缺損較前擴(kuò)大，以鼻側(cè)、上方視野缺損為甚，中心凹反光存在，余眼部檢查 （-）。既往有頸椎病病史5年，右側(cè)偏頭痛病史2年，X線檢查提示頸椎管狹窄，否認(rèn)高血壓、高脂血癥、糖尿病等。患者體倦乏力，少氣懶言，舌質(zhì)淡胖，舌下絡(luò)脈有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：右眼前部缺血性視神經(jīng)病變，中醫(yī)診斷：暴盲，氣虛血瘀證。給予針刺治療。取穴：睛明、風(fēng)池、翳明、攢竹、瞳子髎、百會、合谷、光明、氣海穴。操作：局部皮膚常規(guī)消毒后，選用0.3 mm×40 mm無菌針灸針針刺治療，睛明穴快速進(jìn)針后緩慢進(jìn)針至酸脹得氣為度；風(fēng)池穴用提插補(bǔ)法，使針感擴(kuò)散至眼區(qū)；百會、氣海穴捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法加強(qiáng)補(bǔ)益氣血之功。其余穴位得氣后留針30 min，每日1次。每周治療5 d，休息2 d，治療20次后查視力，右眼4.9，左眼5.0，患者自覺視物遮擋明顯好轉(zhuǎn)，但鼻側(cè)內(nèi)上象限仍有遮擋。繼續(xù)同法治療20次后，視力右眼5.0，左眼5.1，視物遮擋基本消失，視野檢查缺損范圍明顯縮?。ǎ?0%），平均光敏感度：-6.62 dB（圖1B）。效果滿意，好轉(zhuǎn)出院。

圖1 右眼前部缺血性視神經(jīng)病變治療前后視野變化。1A.治療前視野；1B.治療后視野

按：本例患者發(fā)病日久，其氣必虛，經(jīng)治療后視力雖有一定恢復(fù)，但視野缺損呈漸進(jìn)性加重，視功能損害仍在繼續(xù)，結(jié)合病史辨證為氣虛血瘀證，積極給予針刺治療，腧穴選取以眶區(qū)及頭顱部為主，并給予必要的手法以加強(qiáng)眼部氣血的調(diào)和，氣充則血行、瘀化，經(jīng)治療后患者視功能明顯好轉(zhuǎn)，療效滿意。本病的治療需要一個較長的過程，尤其是恢復(fù)期的氣血變化應(yīng)引起足夠的重視，若因病程長、恢復(fù)慢而放棄視功能的恢復(fù)實屬遺憾，且復(fù)發(fā)率會明顯增加。而從氣血論治本病不失為一種具有臨床優(yōu)勢的診療思路。

6 小結(jié)

缺血性視神經(jīng)病變多因眼部氣血失和而致病，發(fā)病多伴隨有全身性多因素疾病，單一的治療方法并不能很好滿足臨床治療需要，以氣血理論為綱，采用中醫(yī)針?biāo)幉⒂谜{(diào)和氣血的方法，病癥結(jié)合，氣血同治，且在不同病癥階段應(yīng)用個體化的治療方案，擴(kuò)張血管促進(jìn)眼部新陳代謝，增加缺血區(qū)氧和血液的供應(yīng)，同時提高神經(jīng)興奮性改善視功能，有一定的臨床意義。