喻秋平 楊蕙文 葉興文 李 力 羅 洋 劉 松 趙 鑫

(九江學院附屬醫(yī)院ICU，江西 九江 332000)

膿毒癥是重癥醫(yī)學科(ICU)老齡患者嚴重的并發(fā)癥之一〔1〕。很多患者在膿毒癥早期就存在心肌的損傷和收縮功能的障礙，即膿毒癥心肌病，這是造成其病情預(yù)后不良的一個重要原因〔2，3〕。目前對膿毒癥心肌病的發(fā)病機制尚不完全清楚，其中心肌能量代謝障礙被證實在其中發(fā)揮了十分重要的作用〔4〕。左卡尼汀又稱左旋肉堿，可以改善心肌細胞的能量代謝，從而減輕心肌細胞的損傷〔5〕。本研究擬探討早期補充肉堿對老年膿毒癥心肌病患者心功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2017年6月九江學院附屬醫(yī)院ICU住院的68例老年膿毒癥合并心肌損傷患者。納入標準： ①年齡>65歲，符合《2014中國膿毒癥/膿毒休克治療指南》診斷標準。②符合心肌抑制狀態(tài)，心臟彩超示左室射血分數(shù)(LVEF)<45%。隨機分為左卡尼汀組35例和對照組33例，其中左卡尼汀組男22例，女13例，年齡(75.23±7.65)歲；對照組男19例，女14例；年齡(76.01±7.89)歲。兩組年齡、性別比、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。排除標準：①急性腦血管病、急性冠脈綜合征、完全性左束支傳導阻滯；②既往有嚴重心功能衰竭、嚴重肝腎疾病及心肺復(fù)蘇術(shù)后、休克等引起血流動力學不穩(wěn)定疾病。入選患者均經(jīng)醫(yī)院倫理學會批準，研究前均告知患者或家屬知情同意。

1.2治療方法 兩組患者入院后即按照《2014中國膿毒癥/膿毒休克治療指南》要求給予抗感染、穩(wěn)定酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境、營養(yǎng)支持等綜合治療措施。左卡尼汀組在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用左卡尼汀注射液2 g/次，1次/d，靜脈滴注。連續(xù)治療1 w。

1.3觀察指標 利用Beckman Coulter AU5821大型全自動生化分析儀檢測兩組治療前及治療后磷酸肌酸-同工酶(CK-MB)；采用Coubs411全自動電化學發(fā)光免疫分析儀檢測兩組治療前及治療后肌鈣蛋白(TnI)和血漿腦鈉肽(BNP)水平，以上檢驗項目交由九江學院附屬醫(yī)院檢驗中心完成。利用床邊彩色超聲儀檢測兩組患者治療前、后心臟LVEF值。計算兩組治療前、后序貫器官衰竭估計(SOFA)評分值。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1心肌損傷指標比較 兩組患者治療后心肌損傷指標均低于治療前水平(P<0.05)。治療后，左卡尼汀組CK-MB、TnI及BNP水平均明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者心肌損傷及心功能指標比較

與治療前比較：1)P<0.05，與對照組比較:2)P<0.01

2.2LVEF比較 左卡尼汀組和對照組治療后〔(52.25±2.73)%、(43.35±1.02)%〕均較治療前〔(42.12±2.98)%、(41.98±2.87)%〕升高(P<0.01)；治療后左卡尼汀組明顯高于對照組(P<0.01)。

2.3SOFA評分比較 治療后左卡尼汀組和對照組SOFA評分〔(3.16±0.22)分、(6.33±0.92)分〕均較治療前〔(9.21±1.39)分、(10.08±11.67)分〕有所降低(P<0.01)；治療后左卡尼汀組數(shù)據(jù)明顯低于對照組(P<0.01)。

3 討 論

李莉等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，心肌線粒體損傷在其中發(fā)揮重要作用，線粒體是心肌能量代謝的主要場所，因而直接導致心肌細胞能量代謝障礙引起膿毒性心肌抑制，誘發(fā)患者的心功能障礙。

膿毒癥心肌病主要表現(xiàn)在急性心肌損傷抑制及心肌收縮力的下降、LVEF降低〔7〕。目前臨床上常用的監(jiān)測方法有生物標志物BNP、TnI、心肌酶譜及心臟彩色超聲等。Wang等〔8〕發(fā)現(xiàn)，膿毒癥心肌病時血BNP明顯升高。TnI是心肌細胞中的特異性調(diào)節(jié)蛋白，對心肌損傷具有高度的敏感性和特異性，當心肌細胞膜破壞時，肌鈣蛋白釋放入血導致其升高。Lorigados等〔9〕在45 例膿毒癥休克患者中測量到LVEF值與TnI水平相關(guān)。心臟超聲監(jiān)測超聲心動圖是目前臨床應(yīng)用最廣泛的評價心功能的無創(chuàng)檢查技術(shù)，左室EF值<45%時認為存在左心室收縮功能障礙〔10〕。本研究中證實在老年膿毒癥患者確實存在心肌細胞的損傷。而床旁心臟彩色超聲左室EF值均低于45%，符合文獻研究〔10〕結(jié)果。

左卡尼汀是細胞能量的產(chǎn)生和轉(zhuǎn)運過程中的重要物質(zhì)，其主要功能是促進脂質(zhì)代謝〔11〕。正常情況下，心臟維持收縮功能和基礎(chǔ)代謝所需要的能量主要是由長鏈脂肪酸的β-氧化所合成的三磷酸腺苷(ATP)來提供，而長鏈脂肪酸進入細胞線粒體內(nèi)進行β-氧化分解必須借助于左卡尼汀的轉(zhuǎn)運〔12，13〕。膿毒癥心肌細胞受損時，游離的左卡尼汀被大量消耗，致使游離左卡尼汀的水平降低。因此需要補充外源性的左卡尼汀，才能提高心肌細胞能量代謝的效率，改善心肌細胞內(nèi)的能量代謝〔14，15〕。本研究結(jié)果表明老年膿毒癥心肌損傷患者通過早期補充肉堿后，可以減輕患者的心肌損傷，改善患者的心臟功能及臨床治療效果。

因此，早期補充適量的肉堿可能是老年膿毒癥心肌損傷患者潛在的治療靶點，會降低膿毒癥病人的死亡率，從而使得臨床治療獲益。但左卡尼汀的具體使用劑量文獻未有統(tǒng)一的定論，期望在以后的研究中進一步完善。