王曉芳 謝麗玉 洪昆達(dá)

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是中老年常見的多發(fā)性慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)疾病，該病具有發(fā)病率高、病程長且纏綿難愈的臨床特點(diǎn)[1]，病情易反復(fù)，患者的治療依從性難以提升。一體化護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)“以患者為本”，在醫(yī)護(hù)團(tuán)結(jié)協(xié)作的基礎(chǔ)上建立良好的依從性[2]。有研究表明[3]，一體化護(hù)理模式可更為人性化、規(guī)范化地提供全面護(hù)理服務(wù)，提高患者的治療依從性，從而促進(jìn)各類疾病患者的康復(fù)。為探究KOA患者一體化護(hù)理模式的干預(yù)效果，本研究對(duì)60例KOA患者進(jìn)行臨床觀察，具體如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者均為我院2016年1月—2017年1月骨傷康復(fù)科住院患者，數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組及觀察組，其中對(duì)照組30例，男性10例，女性20例，年齡（46.23±10.48）歲，病程（61.11±30.89）月；觀察組30例，男性12例，女性18例，年齡（48.01±9.06）歲，病程（58.56±36.38）月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年擬定的膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；（2）晚期畸形、殘廢、喪失勞動(dòng)能力者；（3）治療前1周內(nèi)使用過消炎鎮(zhèn)痛藥或糖皮質(zhì)激素；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）合并心血管、肝、腎、胃及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病、精神病患者；（6） 依從性差者。

1.4 方法

1.4.1 常規(guī)治療 兩組患者均接受KOA常規(guī)治療，包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，口服氨基葡萄糖膠囊。

1.4.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采用的是醫(yī)師、治療師、護(hù)士分管制工作模式。具體如下：（1）患者入院后，醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立床邊查房，根據(jù)患者病情制定診療計(jì)劃。治療師對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)評(píng)定，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃?；颊咦≡浩陂g，根據(jù)患者的病情調(diào)整診療方法以達(dá)到預(yù)期康復(fù)效果。（2）康復(fù)護(hù)理：患者住院期間分管責(zé)任護(hù)士按常規(guī)完成入院護(hù)理，每日護(hù)理查房后遵醫(yī)囑給予各種用藥指導(dǎo)，飲食護(hù)理，健康教育及中醫(yī)特色護(hù)理如中藥穴位敷貼、中藥熏洗等護(hù)理措施，出院時(shí)完成出院護(hù)理，做好出院后的用藥指導(dǎo)，飲食指導(dǎo)，交代日常生活注意事項(xiàng)等，并進(jìn)行電話隨訪。

觀察組在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上采用一體化護(hù)理工作模式。具體如下：（1）患者入院到出院由相對(duì)固定的主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、治療師提供連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，共同構(gòu)建康復(fù)一體化醫(yī)療小組[6]。主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、治療師每日晨交班后共同查房，各組組長對(duì)本組重點(diǎn)患者的醫(yī)療、護(hù)理、治療做全面的了解，對(duì)患者的診療、護(hù)理、治療方案給予評(píng)價(jià)提出修改意見。（2）主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、治療師共同完成康復(fù)評(píng)定。在患者入院的初期和末期，治療師對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)評(píng)定；主管醫(yī)師根據(jù)患者的病情及綜合評(píng)定結(jié)果與治療師共同制定患者整體診療方案；責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的情況為患者制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。（3）召開康復(fù)評(píng)定會(huì)實(shí)施康復(fù)護(hù)理。在患者入院的初期、中期、末期分別召開評(píng)定會(huì)。責(zé)任護(hù)士參加患者的初期評(píng)定會(huì)，認(rèn)真聽取醫(yī)生介紹病例、病史，康復(fù)治療檢查、治療的手法，目前最優(yōu)先解決的問題及預(yù)期治療效果等。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者保持樂觀情緒，積極主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。中期評(píng)定會(huì)可根據(jù)患者的情況多次召開，了解患者的康復(fù)進(jìn)展及康復(fù)過程中存在的護(hù)理問題，經(jīng)小組討論制定下一步的診療、護(hù)理、治療方案，指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并做好訓(xùn)練中的安全宣教。末期評(píng)定會(huì)，對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)定，評(píng)價(jià)康復(fù)治療的效果，對(duì)患者出院后的康復(fù)提出建議。責(zé)任護(hù)士要做好患者的出院康復(fù)指導(dǎo)，包括出院后的家庭康復(fù)訓(xùn)練等。

1.5 觀察指標(biāo)及方法

1.5.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國家原衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中痹病的療效判定標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：癥狀全部消失，功能完全恢復(fù)正常；顯效：主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能參加正常工作和勞動(dòng)；有效：主要癥狀基本消除或減輕，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或有明顯進(jìn)步，生活能自理或自理能力有所提高；無效：和治療前比較各方面均無改善。

1.5.2 平均住院時(shí)間 對(duì)兩組患者住院天數(shù)進(jìn)行登記并統(tǒng)計(jì)。

1.5.3 Lysholm量表評(píng)分[4]對(duì)兩組患者治療前后進(jìn)行Lysholm量表評(píng)分，該量表總分為100分，主要評(píng)估項(xiàng)目包括疼痛、步行、深蹲、肢體腫脹、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、爬樓梯等，分?jǐn)?shù)越高代表膝關(guān)節(jié)功能越佳。

1.5.4 SF-36評(píng)分系統(tǒng)[5]采用SF-36評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，對(duì)患者一般健康狀況、生理功能、軀體疼痛、情感職能、社會(huì)職能、精神狀況、精力、生理職能8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)維度0～100分，得分越高提示患者健康狀態(tài)越好，反之則愈差。

1.5.5 護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)方法 采用問卷式調(diào)查表于患者出院當(dāng)天進(jìn)行，內(nèi)容包括：對(duì)治療效果、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、護(hù)理服務(wù)態(tài)度等10項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，80分合格，由患者“不記名、不當(dāng)面”原則評(píng)分，投入意見收集箱。每一項(xiàng)非常滿意為9～10分，滿意為6～8分，一般1～5分，不滿意為0分。滿意度=（非常滿意+滿意）/100×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位距）表示；計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后觀察組臨床總有效率為93.33%，與對(duì)照組的63.33%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

2.2 平均住院天數(shù)及滿意度比較

治療后觀察組平均住院天數(shù)明顯短于照組，護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量比較

治療后兩組Lysholm量表評(píng)分及 SF-36評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表3、表4。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，其康復(fù)治療包括藥物、物理、運(yùn)動(dòng)、作業(yè)、中醫(yī)、心理、生物工程及手術(shù)等[6-7]。實(shí)施康復(fù)一體化，醫(yī)生、護(hù)士、治療師以小組責(zé)任制的工作模式為患者提供服務(wù)，治療師對(duì)患者的本體感覺、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行專業(yè)的評(píng)定，召開康復(fù)評(píng)定會(huì)，主管醫(yī)生、護(hù)士及治療師根據(jù)綜合的評(píng)定結(jié)果及患者的病情制定個(gè)性化的綜合康復(fù)方案。必要時(shí)請(qǐng)患者及家屬參加，使其更詳細(xì)的了解疾病的康復(fù)進(jìn)展、康復(fù)護(hù)理重點(diǎn)及治療方法，提高患者和家屬的配合度，更利于達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，施行康復(fù)一體化工作模式能使治療效果更明顯，能有效縮短平均住院時(shí)間。通過縮短平均住院時(shí)間，加快了床位周轉(zhuǎn)，增加了患者的收治量，也一定程度上也緩解了老百姓“看病難，看病貴”的問題[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組Lysholm量表評(píng)分及 SF-36評(píng)分明顯高于對(duì)照組，這提示一體化護(hù)理模式有效改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病的早期康復(fù)。滿足患者的健康需求是一體化護(hù)理模式的初衷，提高患者的滿意度最終提高臨床療效是最終方向標(biāo)。在一體化護(hù)理模式中，醫(yī)護(hù)之間積極溝通交流合作，并鼓勵(lì)患者及其家屬積極參與到臨床治療及護(hù)理工作中，促使醫(yī)護(hù)患共同完成疾病的康復(fù)護(hù)理過程。在本研究中，一體化護(hù)理模式融合了醫(yī)生、護(hù)理人員、康復(fù)治療師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)作業(yè)對(duì)KOA患者進(jìn)行全程化醫(yī)護(hù)全面服務(wù)，最終形成“個(gè)體化-整體化”為一體的醫(yī)療護(hù)理管理模式[9-10]。醫(yī)護(hù)共同查房，共同交班，對(duì)患者的病情共同評(píng)估，并共同制定個(gè)體化的診療方案及具體化的護(hù)理措施，使得護(hù)理人員更及時(shí)、準(zhǔn)確得了解患者的病情現(xiàn)狀，把握更準(zhǔn)確的護(hù)理要點(diǎn)，為醫(yī)生及治療師提供更為準(zhǔn)確的護(hù)理相關(guān)資料，有助于醫(yī)師及治療師制定更適合患者的臨床決策?？祻?fù)一體化工作模式變革了治療及護(hù)理模式，進(jìn)行資源重組和流程優(yōu)化[11]。此外，一體化護(hù)理模式并不局限于院內(nèi)，其服務(wù)可延伸至院外[12]，住院期間護(hù)理人員準(zhǔn)確收集患者及其家屬的醫(yī)療需求信息，制定出個(gè)體化的出院隨訪計(jì)劃。隨著現(xiàn)代通訊方式的多樣化，隨訪并不局限于門診復(fù)診，可通過電話、微信等現(xiàn)代通訊措施，及時(shí)了解患者及其家屬對(duì)KOA相關(guān)資料的掌握程度，并糾正其不足，實(shí)現(xiàn)康復(fù)措施的延續(xù)，監(jiān)督患者自我康復(fù)的效能，激發(fā)其自我康復(fù)的主觀能動(dòng)性。

表1 兩組患者臨床總療效比較（n，%）

表2 兩組平均住院時(shí)間和護(hù)理滿意度比較 （ ±s）

表2 兩組平均住院時(shí)間和護(hù)理滿意度比較 （ ±s）

組別 例數(shù) 平均住院天數(shù)（d） 護(hù)理滿意度（%）觀察組 30 8（8） 95.46±2.69對(duì)照組 30 13（6） 88.20±4.05 Z/t值 - -2.972 8.184 P值 - 0.003 0.000

表3 兩組Lysholm量表評(píng)分比較 （ ±s，分）

表3 兩組Lysholm量表評(píng)分比較 （ ±s，分）

組別 治療前 治療后 Z/t值 P值觀察組 48.87±4.23 78.28±9.12 -4.782 0.000對(duì)照組 49.02±4.02 59.18±8.91 -10.554 0.000 Z/t值 -0.379 6.619 - -P值 0.705 0.000 - -

表4 兩組SF-36評(píng)分比較 （ ±s，分）

表4 兩組SF-36評(píng)分比較 （ ±s，分）

組別 治療前 治療后 t值 P值觀察組 66.12±10.83 88.51±17.47 -6.443 0.000對(duì)照組 67.90±10.97 78.68±12.92 -4.581 0.000 t值 -0.632 2.478 - -P值 0.530 0.016 - -

由此可見，對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的康復(fù)護(hù)理實(shí)行一體化模式，臨床治療效果明顯，能有效縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理滿意度，值得推廣應(yīng)用。但本研究亦存在部分不足，樣本量偏小，隨訪時(shí)間偏短，對(duì)研究結(jié)果可能會(huì)造成一定的偏倚，下一階段將加大樣本量及延長隨訪時(shí)間，以期更為準(zhǔn)確的探討一體化護(hù)理模式在KOA治療過程的作用。