陳美珠 蔡惠娟 楊清云 王玉宏

【關(guān)建詞】SMILE；角膜片；采集法；青光眼Ahmed引流閥植入術(shù)；護(hù)理；臨床應(yīng)用

飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)（small incision lenticule extraction，SMILE）是近幾年來(lái)治療近視的一種最新方式[1-4]，術(shù)中取出的板層角膜片目前在臨床上已應(yīng)用于多項(xiàng)研究，但主要集中于眼表疾病的治療[5]，鮮少用于青光眼引流閥植入術(shù)。我們嘗試著將SMILE術(shù)中取出直徑約7 mm，厚度約100～150 μm板層角膜片，三層疊加作為墊壓材料在青光眼引流閥術(shù)中進(jìn)行使用，按照青光眼圍手術(shù)期護(hù)理，觀察它在防止引流管暴露方面的效果及對(duì)眼部外觀的影響，并觀察采用不同護(hù)理角膜片取材方式對(duì)手術(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性隨機(jī)研究，收集2014年10月—2016年3月在我院 行 Ahmed青 光眼引流閥（New World Medical，Inc.，Rancho Cucamonga，CA）植入聯(lián)合異體角膜片墊壓術(shù)的患者，全部為中國(guó)人，隨機(jī)分為兩組，兩組術(shù)中均使用SMILE術(shù)后角膜片為墊壓材料，A組62例63眼，術(shù)中使用無(wú)齒鑷采集法獲取角膜片為墊壓材料，B組59例61眼術(shù)中使用棉簽采集法獲取角膜片。兩組在年齡、性別、視力、術(shù)前眼壓、青光眼類(lèi)型、植入部位方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

1.2 角膜片的采集、保存及處理

選擇近視度數(shù)在-5.00 D～-10.00 D，散光度數(shù)在-0.00 D～-2.00 D的SMILE患者術(shù)中取出的角膜片，角膜片取出后置于平衡鹽溶液中清洗，A組：護(hù)士使用無(wú)齒鑷夾取置于已滅菌的無(wú)水甘油瓶中，密封4℃冰箱保存；B組：護(hù)士使用無(wú)菌棉簽取出放入已滅菌的無(wú)水甘油瓶中，密封4℃冰箱保存。手術(shù)時(shí)無(wú)菌條件下取出，平衡鹽溶液沖洗后，放入妥布霉素稀釋液中浸泡復(fù)水。平衡鹽溶液再次沖洗后覆蓋于引流管上。標(biāo)本采集為同一個(gè)護(hù)士操作。

1.3 手術(shù)操作

按青光眼Ahmed引流閥植入術(shù)進(jìn)行操作，最后將已備好的3層疊加的異體角膜片覆蓋于前部引流管上，10-0尼龍線間斷固定2針。手術(shù)為同一個(gè)醫(yī)師操作。

1.4 護(hù)理

1.4.1 術(shù)前護(hù)理 完善術(shù)前各項(xiàng)檢查及用藥，符合青光眼術(shù)前適應(yīng)證。評(píng)估患者的心理情況，采取積極有效的護(hù)理措施，讓患者盡快適應(yīng)住院環(huán)境，并根據(jù)醫(yī)囑迅速用藥，改善視功能來(lái)增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，將眼壓與情緒的關(guān)系講解給患者，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)劑，通過(guò)控制情緒來(lái)積極配合治療[6-8]。做好青光眼疾病知識(shí)的宣教，術(shù)前避免感冒，保持大便通暢，增加患者對(duì)青光眼治療護(hù)理的了解，增強(qiáng)對(duì)治療的信心。

1.4.2 術(shù)中護(hù)理 安置患者平臥于手術(shù)床上，手置于身體兩側(cè)，囑患者放松，勿亂動(dòng)，配合完成手術(shù)。術(shù)中加強(qiáng)患者病情觀察，心理護(hù)理等。準(zhǔn)確記錄患者使用的角膜片情況。

1.4.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后讓患者平臥，保持眼部清潔，觀察創(chuàng)口及眼部分泌物。評(píng)估患者的術(shù)后情況，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，避免情緒有大的波動(dòng)。協(xié)助患者做好生活護(hù)理，避免刺激性食物，飲水量每次少于300 ml，保持大便通暢[9]。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行眼前段檢查，測(cè)量視力、眼壓，觀察有無(wú)出血，縫線有無(wú)松脫，角膜片下青光眼引流閥有無(wú)暴露，遵醫(yī)囑按時(shí)用藥。教會(huì)患者自我護(hù)理的方法，如眼部衛(wèi)生，勿用力揉眼、擠眼和眼部受碰撞。避免用力咳嗽，擤鼻涕等人為因素引起的并發(fā)癥，積極配合治療和護(hù)理的重要性。觀察并發(fā)癥的發(fā)生，如眼壓升高、淺前房、角膜片的顏色變化等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。出院時(shí)給予全面的出院指導(dǎo)，如用藥、飲食、活動(dòng)的指導(dǎo)，復(fù)診的時(shí)間等，要求一名家屬參與出院的宣教，協(xié)助及監(jiān)督患者執(zhí)行術(shù)后護(hù)理。建立微信群及電話聯(lián)系，患者及家屬可以在線咨詢醫(yī)生及護(hù)士。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

對(duì)比兩組術(shù)中角膜片的可使用率，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，觀察視力、眼壓、患眼外觀情況、角膜片情況、引流管和引流盤(pán)、修補(bǔ)例數(shù)等（表2）。

3 討論

青光眼引流閥植入手術(shù)引流管暴露部位基本位于角膜緣后1～6 mm范圍內(nèi)。本研究所用角膜植片直徑7 mm左右，可完全覆蓋前部易暴露部位的導(dǎo)管。角膜片厚度每片為100～150 μm，為達(dá)到一定的厚度，術(shù)中SMILE患者屈光度要進(jìn)行篩選，以獲得最大角膜片直徑和厚度。將3片角膜片疊加放置在導(dǎo)管之上，術(shù)后前節(jié)OCT測(cè)量結(jié)果顯示整個(gè)厚度可達(dá)300～450 μm。護(hù)士在收集SMILE板層角膜片時(shí)要注意檢查植片的完整性，做好相關(guān)的記錄，嚴(yán)格按要求保存，防止操作不當(dāng)損傷角膜片。

表1 患者一般情況

表1 （續(xù)）

表2 角膜片使用率及術(shù)后情況

本研究觀察到兩組SMILE術(shù)中取出的角膜片均可作為引流管的覆蓋材料并取得很好的效果。但棉簽組棉絲易貼附在植片上，為避免異物的殘留影響手術(shù)效果，術(shù)中需仔細(xì)檢查清除，增加手術(shù)時(shí)間。無(wú)齒鑷組術(shù)中應(yīng)用更加方便快捷，醫(yī)生容易接受。經(jīng)過(guò)圍手術(shù)期的精心護(hù)理，術(shù)后隨訪中兩組均無(wú)結(jié)膜、角膜片融解，引流管暴露，僅部分角膜片變薄。免疫因素和機(jī)械摩擦被認(rèn)為是墊壓材料和結(jié)膜融解、導(dǎo)管暴露的可能因素[10]。另外，經(jīng)歷過(guò)多次手術(shù)的眼、下方植入、兒童、外傷、糖尿病也被認(rèn)為容易暴露的高危因素[11]。

選擇墊壓材料時(shí)需要考慮生物相容性、可利用性、免疫安全性、儲(chǔ)存條件、使用方便、費(fèi)用、舒適性、美觀等方面。異體墊壓物為異物，且需要額外費(fèi)用[12]。傳統(tǒng)異體鞏膜片墊壓物會(huì)對(duì)美觀產(chǎn)生影響。角膜是透明的，放置在結(jié)膜下不會(huì)有像鞏膜片那樣一塊白色影響美觀，尤其是手術(shù)區(qū)在下方時(shí)。透過(guò)透明的角膜，可以清楚地觀察引流管的走行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管的移位、扭曲等異常情況。完整的角膜價(jià)格較貴，本研究使用的角膜片為SMILE術(shù)中取出的角膜片。我院年SMILE手術(shù)量為幾千只眼，符合要求的角膜片多，因此角膜片材料簡(jiǎn)便易得，價(jià)格便宜。

綜上所述，SMILE板層角膜片作為青光眼引流閥植入術(shù)中引流管的墊壓物是一種新的術(shù)式，可有效防止引流管暴露，且經(jīng)濟(jì)易得，不影響患者美觀，患者滿意度高。用無(wú)齒鑷采集角膜片的護(hù)理方法醫(yī)生使用更加方便。圍手術(shù)期有效護(hù)理干預(yù)和出院指導(dǎo)，可提高患者治療及護(hù)理的依從性。本研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短，今后還需要長(zhǎng)期的觀察，護(hù)理方面將再持續(xù)改進(jìn)研究。