張躍偉， 劉 影， 任志忠， 岳元?jiǎng)祝?韓東冬

門靜脈癌栓（PVTT）是肝癌治療難點(diǎn)之一，保守治療患者中位生存時(shí)間僅2.7～4個(gè)月［1］。碘化油-TACE（c-TACE）、肝動脈灌注化療（HAIC）、三維放射治療（3D-RT）、立體定向放射治療（SBRT）、索拉非尼等均是有效的治療手段［2-7］，近期有研究報(bào)道顯示HAIC或c-TACE聯(lián)合放射治療是較好的治療方法組合［8］。

目前，門靜脈癌栓的優(yōu)化治療模式仍需要在臨床實(shí)踐中不斷探索完善。近10年，以載藥微球?yàn)榇淼奈⒘?TACE治療肝癌的臨床療效、安全性和經(jīng)濟(jì)效益比是研究熱點(diǎn)［8-10］。查閱文獻(xiàn)，單純應(yīng)用微粒型栓塞劑治療肝癌伴發(fā)門靜脈癌栓的臨床研究鮮見報(bào)道。明膠海綿微粒（GSM）作為可吸收微粒型栓塞劑TACE治療BCLC B期和BCLC C期取得具有良好安全性和療效［11-15］。本研究總結(jié) 6例 Child-Pugh A級肝癌伴發(fā)Ⅲ型門靜脈癌栓病例，術(shù)后可見肝內(nèi)腫瘤和癌栓同步壞死，初步療效顯示該方法的安全性和療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組6例患者均為男性，平均年齡58（35～70）歲；Child-Pugh分級均為A級，均有乙肝病史；AFP＜400 ng/mL 3 例，≥400 ng/mL 3 例；采用程樹群等［4］門靜脈癌栓分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲa型即癌栓累及門靜脈主干、門靜脈左右干匯合處以下不超過2 cm 4例，Ⅲb型即癌栓累及門靜脈主干、門靜脈左右干匯合處以下超過2 cm 2例；肝內(nèi)腫瘤平均最大直徑12.8（10～16） cm；參照 2017 年《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》［16］，全部病例經(jīng)彩超、腹部增強(qiáng)CT/MRI或病理穿刺活檢后證實(shí)。1例于外院行2次cTACE治療后肝內(nèi)病灶及門靜脈癌栓控制不佳，5例治療前未接受其他抗腫瘤治療。患者詳細(xì)資料見表1。

表1 患者基本資料及療效評價(jià)結(jié)果

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，DSA引導(dǎo)下導(dǎo)入5F-RH肝管，常規(guī)行腹腔動脈、肝總動脈造影。對比CT圖像根據(jù)腫瘤部位、大小及腫瘤染色是否完整等情況分析是否存在異位供血?jiǎng)用}，輔助行膈動脈、腸系膜上動脈、腎動脈、胸廓內(nèi)動脈、肋間動脈等造影。證實(shí)腫瘤及門脈癌栓供血?jiǎng)用}后，根據(jù)原發(fā)灶大小選擇將10～20 mg洛泊（海南長安國際制藥有限公司）、注射用水30 mL和GSM（粒徑 350～560 μm）（杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)）混合成為微粒懸浮液，透視下經(jīng)導(dǎo)管于腫瘤區(qū)域供血?jiǎng)用}內(nèi)緩慢推注GSM與化療藥物懸浮液，栓塞停止標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤及癌栓染色完全消失。術(shù)后常規(guī)予以保肝、對癥治療。

1.2.2 療效評定 ①采集術(shù)前及術(shù)后4、7 d采集空腹靜脈血，評價(jià)肝功能及AFP變化。②生存時(shí)間定義為首次行GSMs-TACE治療至隨訪截止時(shí)間。

2 結(jié)果

隨訪截止2018年8月，中位隨訪時(shí)間16.5（9～33）個(gè)月，其中4例因腫瘤進(jìn)展死亡，分別存活13、18、27及 33個(gè)月，6 個(gè)月生存率為 100%（表 1）。

6例患者共行介入22（2～5）次，中位介入次數(shù)為4次。主要不良反應(yīng)為發(fā)熱、右上腹疼痛、惡心、嘔吐，上述栓塞后反應(yīng)均在術(shù)后1 d內(nèi)緩解。所有患者術(shù)后均有一過性輕度肝功能損害，經(jīng)保肝治療后4～7 d肝功能恢復(fù)正常。術(shù)后4周內(nèi)未見急性肝功能衰竭、胃腸道出血、肝膿腫、膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；首次術(shù)后所有患者AFP均呈下降趨勢，術(shù)后1個(gè)月4例患者AFP降至正常。

典型患者治療前后影像見圖1。

3 討論

門靜脈是正常肝組織主要的供血血管，易受侵犯形成門靜脈癌栓，發(fā)生率可達(dá)62.2%～90.2%［17］。門靜脈癌栓可引起腫瘤肝內(nèi)播散，同時(shí)加重肝硬化患者門脈高壓，引起上消化道大出血，肝功能衰竭的危險(xiǎn)性增加，自然生存期僅有數(shù)個(gè)月［1］。2017版衛(wèi)生部肝癌治療指南中，來源于一定循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的c-TACE確定為Ⅲ型門靜脈癌栓HCC的首選治療手段［16］。Chung 等［3］應(yīng)用 c-TACE 治療 125 例肝癌伴門靜脈主干癌栓患者。結(jié)果顯示c-TACE組和對照組Child-Pugh分級A級患者中位生存期分別為7.4和2.6個(gè)月，Child-Pugh分級B級患者中位生存期分別為2.8和1.9個(gè)月，兩組患者術(shù)后腹水形成、上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（29%對 45%）。 Niu等［17］應(yīng)用 c-TACE 治療 42例Ⅲ型門靜脈癌栓患者，MST是7.1個(gè)月。肝動脈內(nèi)藥物灌注治療門靜脈癌栓同樣取得良好臨床療效，Ando等［18］應(yīng)用低劑量5Fu聯(lián)合順鉑治療14例VP2和34例Vp3患者，中位生存時(shí)間（MST）是10.2個(gè)月。Ikeda等［19］單純應(yīng)用順鉑治療治療6例Vp3和19例Vp4患者，MST是7.1個(gè)月，近期完成的一項(xiàng)前瞻性單臂Ⅱ期臨床研究，觀察肝動脈內(nèi)持續(xù)灌注奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶/亞葉酸聯(lián)合索拉非尼治療門靜脈癌栓肝癌安全性和療效。入組患者包括16例Vp3和19例Vp4患者，3、6、12個(gè)月疾病無進(jìn)展生存（PFS）發(fā)生率為82.9，51.4和22.9%。PFS的中位數(shù)與總體生存期分別為6.7個(gè)月和13.2個(gè)月。5例（14.3%），降期后手術(shù)切除，其中1例獲得病理證實(shí)的CR療效，未見治療相關(guān)的臨床死亡［20］。上述臨床研究雖然都證實(shí)cTACE治療門靜脈癌栓的安全性和有效性，但仍然存在生存時(shí)間短、術(shù)后存在肝腎功能衰竭、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且還有一定比例的圍手術(shù)期死亡的療效突破瓶頸。

圖1 肝癌GSMs-TACE診療過程圖例

我們前期應(yīng)用GSM型栓塞劑治療BCLC B期和BCLC C期患者，取得良好的安全性和臨床療效［11-15］。我們探索性連續(xù)選擇和觀察6例肝臟功能和肝儲備功能良好的Ⅲ型門靜脈癌栓肝癌，應(yīng)用GSM聯(lián)合洛鉑栓塞取得良好療效，中位治療次數(shù)4次后，癌栓和腫瘤均獲得良好療效，行區(qū)域動脈完全栓塞，術(shù)后7 d肝臟功能基本恢復(fù)正常，影像學(xué)評估癌栓和腫瘤同步壞死（圖1①～⑧），術(shù)后未見肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，表明該方法具有良好的安全性?；颊呱鏁r(shí)間分別為33個(gè)月（死亡原因?yàn)門ACE和索拉非尼抵抗、腫瘤進(jìn)展所致肝功能衰竭）、9個(gè)月（術(shù)后門靜脈血栓形成反復(fù)消化道出血，進(jìn)行挽救性肝移植，生存至今）、13個(gè)月（腫瘤進(jìn)展所致肝功能衰竭）、18個(gè)月（腫瘤進(jìn)展所致肝功能衰竭）、27個(gè)月（腫瘤進(jìn)展肝功能衰竭）、15個(gè)月（至今存活），初步臨床結(jié)果顯示該方法具有良好療效。

本組臨床研究報(bào)道單純應(yīng)用粒徑350～560 μm GSM作為栓塞劑治療TACE治療較好肝儲備功能Ⅲ型門靜脈癌栓，初步結(jié)果也顯示良好的安全性和療效，但由于入組病例少，需要更大樣本量病例，進(jìn)一步確定該方法的安全性和療效。