周炳華，黃 偉，馮文龍，祝曉聰，李艷青，余文忠

胸腰段脊椎是脊柱損傷的好發(fā)部位，臨床上通常指T11～L2段。此段是胸椎后凸與腰椎前凸的交界處，最易受旋轉(zhuǎn)負(fù)荷的破壞，約占脊柱骨折的2/3。經(jīng)椎弓根釘棒器械的內(nèi)固定具有三維固定的特征，能良好發(fā)揮軸向器械復(fù)位的生物力學(xué)作用，目前該技術(shù)已在臨床上應(yīng)用及推廣[1-2]。本研究旨在探討經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒固定治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的療效。

臨床資料

1 一般資料

2013年1月—2016年1月筆者醫(yī)院收治無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者130例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有創(chuàng)傷史，排除病理性骨折；(2)胸腰段單節(jié)段椎體骨折，僅累及前中柱而不累及后柱；(3)骨折類(lèi)型為單純壓縮性或爆裂性骨折；(4)無(wú)脊髓或神經(jīng)根受壓癥狀；(5)胸腰椎損傷分類(lèi)及損傷程度評(píng)分(TLICS評(píng)分)為3～5分，可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療者；(6)病例影像資料及隨訪資料完整；(7)所有患者均簽署治療知情同意書(shū)。根據(jù)治療方式不同分為手術(shù)組和非手術(shù)組，各65例。其中手術(shù)組男性42例，女性23例；年齡23～67歲，平均43.5歲；骨折部位：T1122例，T1215例，L112例，L216例；致傷原因：高處墜落傷29例，道路交通傷24 例，重物砸傷12例；受傷至手術(shù)時(shí)間(3.6±1.1)d，TLICS評(píng)分(4.36±0.35)分。非手術(shù)組男性39例，女性26例；年齡21～65歲，

平均45.6歲；骨折部位：T1124例，T1216例，L111例，L214例；致傷原因：高處墜落傷29例，道路交通傷24 例，重物砸傷12例；受傷至手術(shù)時(shí)間(3.5±1.3)d，TLICS評(píng)分(4.37±0.42)分。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

手術(shù)組行經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒固定治療，患者俯臥于脊柱專(zhuān)用軟墊上，腹部懸空，行全身麻醉并常規(guī)消毒，具體操作：術(shù)前通過(guò)C臂機(jī)定位透視并標(biāo)記進(jìn)釘點(diǎn)；C臂機(jī)透視下采用Jamshidi針穿刺，逐層擴(kuò)張肌肉及筋膜，建立工作通道，置入攻絲進(jìn)入釘?shù)?；后取出攻絲及擴(kuò)張器，透視下將Mantis釘沿導(dǎo)針置入椎弓根內(nèi)，去除導(dǎo)絲，直視下將連接棒經(jīng)皮插入并放置于各椎弓根釘釘尾，透視下確定復(fù)位滿意，鎖緊螺帽；逐層關(guān)閉切口，放置引流條。典型病例見(jiàn)圖1。

非手術(shù)組囑患者絕對(duì)臥床休息，在相應(yīng)部位放置1個(gè)約10cm的枕墊，進(jìn)行早期的傷椎復(fù)位，對(duì)腰背部進(jìn)行支具保護(hù)，適當(dāng)進(jìn)行腰背部肌力鍛煉等措施。

a b c d

3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前后的VAS評(píng)分、傷椎前緣高度比值、Worter指數(shù)、Cobb角及Oswestry功能障礙評(píng)分(ODI)等療效及影像學(xué)指標(biāo)，傷椎前緣高度比值=傷椎前緣高度/[(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度)/2]；Worter 指數(shù)為將椎管橫斷面三等分，其中1°位椎管內(nèi)占位為1/3，2°為2/3，3°為2/3 以上。兩組患者出院后均隨訪半年，采用生活質(zhì)量量表(SF-36)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分，按照生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、生理機(jī)能(PF)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、精神健康(MH)進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)評(píng)分轉(zhuǎn)化為百分制；其總分得分越高代表生活質(zhì)量越好。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組治療前后療效及影像學(xué)指標(biāo)比較

兩組出院后均隨訪半年，至末次隨訪時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分、傷椎前緣高度比值、Worter指數(shù)、Cobb角及ODI評(píng)分等指標(biāo)均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)，手術(shù)組患者VAS評(píng)分、傷椎前緣高度比值、Worter指數(shù)、Cobb角及ODI評(píng)分等指標(biāo)均顯著優(yōu)于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療6個(gè)月后，手術(shù)組患者的RP、BP、PF、SF、RE、GH、VT、MH等各維度生活質(zhì)量評(píng)分均顯著優(yōu)于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%(2/65)，非手術(shù)組為13.8%(9/65)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組治療前及末次隨訪時(shí)療效及影像學(xué)指標(biāo)比較

1：治療前組間比較；2：治療后組間比較；3：非手術(shù)組治療前、后比較；4：手術(shù)組治療前、后比較

表2 兩組治療6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

討 論

脊柱胸腰段解剖結(jié)構(gòu)特殊，在應(yīng)力上處于比較集中部位，因此直接導(dǎo)致該段骨折的發(fā)生率較高，胸腰段脊柱骨折目前國(guó)內(nèi)外分類(lèi)方法較多，近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷進(jìn)步，極大地推動(dòng)了胸腰椎骨折手術(shù)的發(fā)展[3-4]。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定是脊柱外科發(fā)展史上的重要里程碑，該技術(shù)是經(jīng)椎弓根將椎弓根釘打入椎體，用預(yù)彎鈦棒堅(jiān)強(qiáng)連接，從而達(dá)到固定脊柱的目的。由于后路手術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，臨床應(yīng)用廣泛[5-6]。

脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折脫位是公認(rèn)的手術(shù)指征；對(duì)于無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀的胸腰椎骨折是否手術(shù)治療一直存在爭(zhēng)議[1，7]。既往多采用非手術(shù)治療，但存在遠(yuǎn)期脊柱畸形、疼痛及遲發(fā)性脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組患者治療后VAS評(píng)分、傷椎前緣高度比值、Worter指數(shù)、Cobb角及ODI評(píng)分等臨床療效指標(biāo)均顯著優(yōu)于非手術(shù)組，提示經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒固定治療可達(dá)到良好的椎體前緣高度和后凸角矯正效果，減輕對(duì)于椎管的壓迫，緩解患者的疼痛感，對(duì)于恢復(fù)脊柱排列、矯正畸形、早期下床活動(dòng)及防止遲發(fā)脊髓損傷具有重要的臨床意義，與伍驥、侯煜、Mahajan等[8-10]相關(guān)研究結(jié)果一致。治療半年后，手術(shù)組患者的RP、BP、PF、SF、RE、GH、VT、MH等各維度生活質(zhì)量評(píng)分均顯著優(yōu)于非手術(shù)組，提示其有助于改善患者生活質(zhì)量。此外，手術(shù)組骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于非手術(shù)組(P<0.05)，提示經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒固定治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的安全性較高。

根據(jù)本研究成果并結(jié)合相關(guān)研究[11-12]，筆者體會(huì)：首先，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，過(guò)分追求微創(chuàng)不僅會(huì)加重患者負(fù)擔(dān)，還可能延誤治療，加重患者癥狀，因此，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒固定適用于腰椎滑脫神經(jīng)癥狀輕或者CT示椎管無(wú)明顯變窄者；其次，經(jīng)皮置入椎弓根螺釘存在一定的盲目性，對(duì)術(shù)者要求較高，不僅要有扎實(shí)的解剖學(xué)功底，還需要有豐富的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，最大程度地避免置釘失??；再次，需要重視術(shù)后腰背部功能鍛煉，由于腰背部功能鍛煉時(shí)間較長(zhǎng)，需要患者的積極配合方可達(dá)到滿意的治療效果。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒固定治療無(wú)神經(jīng)損傷的單節(jié)段胸腰椎骨折具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，在恢復(fù)脊柱排列、矯正畸形、預(yù)防神經(jīng)遲發(fā)損傷及改善患者的生活質(zhì)量方面等發(fā)揮重要作用。但術(shù)后遠(yuǎn)期的療效缺乏大規(guī)模的前瞻性對(duì)照研究，還有待進(jìn)一步深入。