李西要

骨不連為骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～12%[1]。臨床通常采取附加鋼板、更換髓內(nèi)釘(鋼板)、改用外固定支架等手段進(jìn)行治療，但往往需聯(lián)合自體植骨[2]。同時(shí)，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、易發(fā)生再感染、供區(qū)并發(fā)癥多等問(wèn)題?；贗lizarov牽張成骨原理的骨延長(zhǎng)加壓技術(shù)逐漸受到重視，該技術(shù)可延長(zhǎng)外固定支架，利用循環(huán)加壓-延長(zhǎng)使骨不連得到治愈[3]。本研究以98例下肢創(chuàng)傷性骨折后不愈合患者為觀察對(duì)象，觀察經(jīng)皮骨斷端削切+延長(zhǎng)加壓術(shù)治療的臨床價(jià)值。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)下肢創(chuàng)傷性骨折術(shù)后不愈合；(2)術(shù)前雙下肢X線片示患肢與健側(cè)短縮在2cm內(nèi)；(3)術(shù)中骨不連局部骨組織、筋膜下軟組織的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為陰性；(4)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因代謝性骨病、先天發(fā)育性骨病、腫瘤等原因所致骨不連；(2)感染性骨不連者；(3)伴嚴(yán)重系統(tǒng)性器官功能衰竭者；(4)伴精神異常者。

筆者醫(yī)院骨科2015年1月—2017年10月收治98例下肢創(chuàng)傷性骨折后不愈合患者進(jìn)行前瞻性研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各49例。對(duì)照組采取自體骨移植治療，觀察組采取經(jīng)皮骨斷端削切+延長(zhǎng)加壓術(shù)。兩組基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較(n)

2 治療方法

對(duì)照組采取自體骨移植治療：全麻，沿原手術(shù)切口入路，取出原內(nèi)固定物，顯露骨折斷端，將骨折端機(jī)化組織與硬化骨質(zhì)清除，用磨鉆使骨折遠(yuǎn)、近端髓腔再通，骨折端骨膜盡量少剝離。結(jié)合骨缺損實(shí)際情況，修剪白體髂骨板呈“凸”字形，于鎖定鋼板對(duì)側(cè)緊貼骨干，將凸起部分鑲嵌于骨缺損處，髂骨板遠(yuǎn)、近端各用l枚螺釘固定，髂骨碎骨填塞于髂骨板下空隙。麻醉清醒后開(kāi)始肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，1周后行適當(dāng)鄰近關(guān)節(jié)功能鍛煉。間隔1～2個(gè)月復(fù)查X線片，攝正、側(cè)位X線片觀察骨折愈合情況，積極進(jìn)行肢體功能鍛煉。

觀察組采取經(jīng)皮骨斷端削切+延長(zhǎng)加壓術(shù)：全麻，取仰臥位，先去除原有固定物。于股骨外側(cè)或脛骨前內(nèi)側(cè)用單臂外固定支架固定骨折端兩邊，透視下確定骨不連斷端位置，于該平面在肢體前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)各作一個(gè)1cm左右的縱行切口。用薄骨刀(寬度5 mm)經(jīng)皮穿刺至骨斷端，沿骨折線剝離切斷骨斷端間瘢痕組織，鑿開(kāi)多余骨痂。用延長(zhǎng)器將骨斷端撐開(kāi)10mm左右，后用彎形骨刀(寬度5mm)打通髓腔，并在骨斷端鑿出不規(guī)則新鮮創(chuàng)面；再用骨刀鑿切距骨折兩個(gè)斷端2cm內(nèi)的骨皮質(zhì)表面，呈“魚(yú)鱗”狀削切出一層薄骨片(直徑5mm、厚1mm)。術(shù)后1周利用外固定支架進(jìn)行牽張延長(zhǎng)，速度0.25mm/次，4次/d，共延長(zhǎng)2周。停止1周后予短縮加壓，速度不變，短縮2周左右。每個(gè)月復(fù)查X線片，觀察骨斷端成骨情況，術(shù)后3個(gè)月時(shí)骨痂形成少或成骨反應(yīng)不活躍，可采取局部注射骨髓血和(或)沖擊波等輔助治療。術(shù)后3d可下地部分負(fù)重行走，行關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后每天行常規(guī)釘?shù)雷o(hù)理。

3 觀察指標(biāo)

(1)骨折愈合情況：記錄兩組骨折愈合情況(一期愈合、延遲愈合、不愈合)，比較骨折愈合率、一期愈合率與骨折愈合時(shí)間；(2)術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較并發(fā)癥總發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組骨折愈合情況比較

兩組骨折愈合情況相當(dāng)，骨折愈合率與一期愈合率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組骨折愈合時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組出現(xiàn)5例術(shù)后針道感染，經(jīng)切開(kāi)引流或更換外固定針治愈，未發(fā)生繼發(fā)骨感染。對(duì)照組出現(xiàn)2例神經(jīng)損傷、3例供骨區(qū)疼痛、3例供骨區(qū)感染、5例輕微感覺(jué)障礙，并發(fā)癥總發(fā)生率為26.53%，顯著高于觀察組10.20%(P<0.05)。見(jiàn)表3。典型病例見(jiàn)圖1。

表2 兩組骨折愈合情況比較

*表示連續(xù)校正卡方

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

*表示連續(xù)校正卡方

a b c

討 論

下肢骨折后不愈合多見(jiàn)于嚴(yán)重開(kāi)放性骨折患者，常伴局部軟組織缺損、骨外露等，治療手段包括堅(jiān)強(qiáng)固定加自體骨植骨、骨延長(zhǎng)加壓等[4]。自體骨移植對(duì)小段骨不連可取得較好效果，對(duì)較大范圍的骨不連，需多部位供骨，增加患者痛苦[5]。文獻(xiàn)報(bào)道[6]，自體骨植骨出血多、創(chuàng)傷大，增加了取骨部位的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如感染、不愈合等。

本研究中觀察組采取經(jīng)皮骨斷端削切+延長(zhǎng)加壓術(shù)，并以自體骨移植治療作為對(duì)照，結(jié)果顯示，觀察組的骨折愈合率與一期愈合率分別為97.96%與91.84%，對(duì)照組分別為95.91%與85.71%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組的骨折愈合時(shí)間為(4.71±1.59)個(gè)月，顯著少于對(duì)照組(5.42±1.86)個(gè)月，提示經(jīng)皮骨斷端削切+延長(zhǎng)加壓術(shù)治療下肢創(chuàng)傷性骨折后不愈合的骨折愈合速度更快。骨延長(zhǎng)根據(jù)Ilizarov牽張應(yīng)力原則，利用骨和軟組織在緩慢牽拉下產(chǎn)生的張力-應(yīng)力作用進(jìn)行的再生和重建，可實(shí)現(xiàn)骨折愈合，成為治療骨折后不愈合的重要方法[7-8]。延長(zhǎng)加壓術(shù)利用可延長(zhǎng)的外固定支架，不切開(kāi)骨斷端，單純利用加壓、延長(zhǎng)、短縮加壓促進(jìn)非缺損型骨不連的愈合[9]。加壓可促進(jìn)骨斷端間瘢痕組織壞死，形成炎性反應(yīng)并激發(fā)成骨反應(yīng)。再利用緩慢牽拉對(duì)組織造成有利刺激，促進(jìn)組織再生與修復(fù)、成骨修復(fù)[10]；另外還可促進(jìn)毛細(xì)血管再生，改善局部血液循環(huán)，為骨組織的轉(zhuǎn)化與修復(fù)創(chuàng)造有利條件[11]。而短縮再加壓則可使新生骨嵌壓在骨斷端，發(fā)揮類(lèi)似“自身植骨”的作用進(jìn)一步促進(jìn)骨愈合[12]。有研究提出[13]，骨延長(zhǎng)加壓術(shù)無(wú)需在原有軟組織缺損基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)雜軟組織重建，且可通過(guò)干骺端骨延長(zhǎng)恢復(fù)肢體長(zhǎng)度?？紤]到部分骨折不愈合患者的斷端骨痂或瘢痕較多，或有部分骨橋形成，單純加壓—延長(zhǎng)—短縮加壓難以取得理想效果。本研究觀察組在延長(zhǎng)加壓術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)皮骨斷端削切，該技術(shù)是對(duì)骨皮質(zhì)剝離術(shù)的改良，不切開(kāi)骨斷端，經(jīng)皮膚開(kāi)一個(gè)1cm左右的小切口，穿刺至骨斷端，剝離間隙內(nèi)瘢痕組織及骨痂，打通髓腔并將骨斷端與周?chē)瞧べ|(zhì)削鑿出新的創(chuàng)面，增加骨表面積，啟動(dòng)骨折愈合過(guò)程，最終加快骨折愈合[14]。

自體髂骨移植為骨折不愈合的常用治療方法，可在一定程度上促進(jìn)骨愈合，但對(duì)供區(qū)的影響較大，術(shù)后并發(fā)癥多。鄒莎莎等[15]的研究顯示，自體髂骨移植治療下肢長(zhǎng)骨骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥包括供骨區(qū)疼痛、供骨區(qū)感染、感覺(jué)障礙、神經(jīng)損傷等，與本研究中對(duì)照組的發(fā)生情況基本一致。觀察組僅出現(xiàn)5例術(shù)后針道感染，且經(jīng)切開(kāi)引流或更換外固定針即可治愈，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.20%，顯著低于對(duì)照組26.53%(P<0.05)，表明經(jīng)皮骨斷端削切+延長(zhǎng)加壓術(shù)具有更高的安全性，術(shù)后并發(fā)癥更少，與Grill和Dorgan[16]的結(jié)論一致。另外，經(jīng)皮骨斷端削切+骨延長(zhǎng)加壓術(shù)也有其固有缺點(diǎn)，患者需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間外支架固定，治療過(guò)程中需密切觀察骨形成情況，避免針道感染、關(guān)節(jié)僵硬與外固定針?biāo)蓜?dòng)等問(wèn)題。目前，有關(guān)延長(zhǎng)加壓術(shù)的牽張延長(zhǎng)、延長(zhǎng)/加壓速度與周期均存在爭(zhēng)議。本研究中患者均在術(shù)后1周左右開(kāi)始牽張延長(zhǎng)，速度0.25mm/次，4次/d，共延長(zhǎng)2周。牽張延長(zhǎng)停止1周后，予短縮加壓，收效良好，可供臨床參考。

綜上所述，經(jīng)皮骨斷端削切+骨延長(zhǎng)加壓術(shù)治療下肢創(chuàng)傷性骨折后不愈合可取得較高骨折愈合率，且愈合速度快，術(shù)后并發(fā)癥少，效果優(yōu)于自體骨移植，值得推廣。