黃秋琴 李強(qiáng)

摘要：目的觀察金水六君煎加桃花四物湯治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期的臨床療效。方法將80例COPD穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各40 例。對照組給予西醫(yī)常規(guī)吸入長效支氣管舒張劑聯(lián)合激素治療，觀察組在常規(guī)治療上加用金水六君煎合桃花四物湯口服治療，療程2月，比較分析治療前后2組中醫(yī)證候積分、CAT評分、肺功能、6 min步行距離變化。結(jié)果觀察組患者總有效率優(yōu)于對照組（P<005）;觀察組患者肺功能、6 min步行距離改善優(yōu)于對照組（P<005）。結(jié)論金水六君煎加桃花四物湯聯(lián)合西藥常規(guī)治療在改善慢性阻塞性肺疾穩(wěn)定期患者臨床癥狀及肺功能、活動耐力等方面優(yōu)于單純西藥治療。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;穩(wěn)定期;金水六君煎;肺功能

中圖分類號：R2561? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B? ? 文章編號：1007-2349（2018）06-0043-03

慢性阻塞性肺疾病（COPD，簡稱慢阻肺）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的肺部疾病，其氣流受多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[1]。慢阻肺是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，據(jù)估計，2020年慢阻肺將位居全球死亡原因第3位，居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[1]。慢阻肺患者隨著疾病進(jìn)展，后期多合并呼衰、肺心病、心衰等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者的生存率及生活質(zhì)量。而在防止患者病情進(jìn)展、預(yù)防急性加重，提高運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量等方面，慢阻肺穩(wěn)定期的治療和管理顯得至關(guān)重要。中醫(yī)藥能通過多靶點(diǎn)、多途徑發(fā)揮作用，在慢阻肺穩(wěn)定期治療中具有明顯的優(yōu)勢?，F(xiàn)對本院在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合金水六君煎加桃花四物湯治療穩(wěn)定期慢阻肺的臨床觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1.臨床資料所有病例均來自于以2015年5月—2017年5月本院心肺病科門診收治的COPD穩(wěn)定期患者。病例均符合下述西醫(yī)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)以及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（肺腎氣虛），按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組、對照組，每組各40例。對照組男29例，女11 例，年齡在50～79歲之間，平均年齡（6556±583）歲，病程為5～20 a。觀察組男30例，女10 例，年齡在53～77 歲之間，平均年齡約（6476±646）歲，病程為6～17 a。2組患者在性別、年齡以及病程等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[1]。根據(jù)危險因素接觸史、臨床表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析。以肺功能檢測中，吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值，即1秒率（FEV1/FVC%）<70%，確定為不完全可逆性氣流受限。

1.2.2.中醫(yī)肺腎氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》[2]擬定：肺腎氣虛：①喘息、氣短，動則加重;②乏力或自汗，動則加重;③易感冒，惡風(fēng);④腰膝酸軟;⑤耳鳴或頭昏或面目虛浮;⑥小便頻數(shù)、夜尿多，或咳而遺溺;⑦舌質(zhì)淡、舌苔白，或脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備①、②、③中的2項(xiàng)，加④、⑤、⑥、⑦中的2項(xiàng)。血瘀證：①面色紫暗;②唇甲青紫;③舌質(zhì)紫暗或有瘀斑或瘀點(diǎn);④舌下絡(luò)脈迂曲、粗亂。具備①、②、③、④中的1項(xiàng)。

1.3.排除標(biāo)準(zhǔn)肺功能嚴(yán)重度分級為極重度的患者;嚴(yán)重呼吸衰竭的患者;肺炎、肺結(jié)核、肺癌、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺心病等疾病患者;合并有嚴(yán)重心血管、肝、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)等疾病患者;精神疾病患者。

1.4.治療方法對照組：按《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》ABCD組分別予長期吸入LAMA或LABA+ICS治療。觀察組：在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上服金水六君煎加桃花四物湯。處方如下：熟地15 g，當(dāng)歸10 g，陳皮12 g，半夏9 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，黃芪 20 g，黨參15 g，桃仁15 g，紅花5 g，白芍12 g，川芎10 g等。每日1 劑，水煎至200 mL，每次100 mL，早、晚飯后各服1次，療程為2月。

1.5.療效判定

1.5.1.中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]標(biāo)準(zhǔn)，證候積分=咳嗽、咯痰、喘息、胸悶、氣短、乏力等癥狀計分總和。按4分制，正常為0，輕為1，中為2，重為3。證候積分減少率=（治療前證候積分-治療后證候積分）/治療前證候積分×100%。療效按如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥90%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少<90%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少<70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%?？傆行?（臨床控制、顯效、有效人數(shù)之和）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5.2.西醫(yī)癥狀評估參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》慢阻肺患者自我評估測試（COPD assessment test，CAT）問卷。CAT問卷包括咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、家庭勞動能力、睡眠、精力、情緒8個常見臨床問題，每道問題分?jǐn)?shù)為0～5分，總分為0～40分，分?jǐn)?shù)越高則病情越嚴(yán)重。

1.6.觀察的指標(biāo)用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、補(bǔ)吸氣量（IC）、6min步行距離。

1.7.統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS130 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。偏態(tài)或方差不齊的計量資料、等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<005 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1.2組臨床療效的比較觀察組總有效率為925%，對照組總有效率為775%，2組總有效率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表1。

2.2.2組治療前后CAT評分比較治療前2組患者CAT評分無顯著差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義，治療后2組CAT評分均較治療前改善，但觀察組CAT評分改善高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表2。

2.3.治療前后肺功能指標(biāo)的比較治療前2組FVC、FEV1及IC差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。治療后2組FVC、FEV1及IC較治療前均有提高，觀察組提高幅度大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表3。

2.4.2組治療前后6 min步行距離比較治療前2組6 min步行距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）;觀察組6 min步行距離較治療前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）;觀察組6 min步行距離優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表4。

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）以“咳、痰、喘、滿、悶”為臨床主癥，歸屬于中醫(yī)“肺脹”范疇。其病因多為長期吸煙，久咳、久喘、久哮、肺癆等肺系慢性疾患遷延失治，久病肺虛以及復(fù)感六淫外邪乘襲，肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致痰瘀阻結(jié)，氣道不暢，肺氣壅滯，胸膺脹滿，不能斂降所致[4]。COPD早期病變在肺，繼則影響脾、腎，后可病及于心。因肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，主表衛(wèi)外，故外邪入侵，首先犯肺，導(dǎo)致肺氣宣降不利，上逆而咳，升降失常則喘。肺為氣之主，腎為氣之根，肺傷及腎，腎不納氣，則氣短不續(xù)，動則益甚。若肺病及脾，子盜母氣，脾失健運(yùn)，津液不歸正化，痰濁內(nèi)生，病久肺虛不能布津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，痰濁潴留益甚。肺主治節(jié)，助心行血，肺虛治節(jié)失職，加之腎氣虧虛，氣不行血則血行澀滯，瘀血內(nèi)生。本病的病機(jī)特點(diǎn)為“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜”。發(fā)作時偏于標(biāo)實(shí)，以痰濁、瘀血多見，穩(wěn)定期時偏于本虛，以肺脾腎虛損為主，早期氣虛或氣陰兩虛多見。其中肺脾腎三臟虛損與痰瘀內(nèi)阻，貫穿疾病始終。慢阻肺緩解期治療當(dāng)扶正與祛邪并施，補(bǔ)肺，納腎與祛痰，化瘀合用[4]。

本研究采用金水六君煎合桃花四物湯加減補(bǔ)益肺脾腎三臟，佐以化痰行氣活血?！额愖C治裁》曰："喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎"，指出咳喘治療雖有肺、脾的不同側(cè)重，但終不離乎治腎。金水六君煎出自《景岳全書》[5]，主治"肺腎虛寒，水泛為痰，或年高陰虛，氣血不足，外感風(fēng)寒，咳嗽嘔惡，多痰喘急等癥”，又“治虛痰之喘”，“外感之嗽，凡屬陰虛血少，或腎氣不足，水泛為痰，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加減主之，足稱神劑”。其方中重用熟地，配以當(dāng)歸，補(bǔ)腎陰益精血，以期澆水灌根，治病之本。其次《證治準(zhǔn)繩》云“痰之生，由于脾氣不足，不能致精于肺，……治痰宜先補(bǔ)脾，脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣"。金水六君煎中陳皮、半夏，性味辛溫，可理氣健脾，燥濕化痰，茯苓其性甘淡，滲濕利水，可杜絕生痰之源;同時加用甘溫之黃芪、黨參，專入脾肺二經(jīng)，外可益氣固表，內(nèi)可補(bǔ)肺健脾，利氣血生化之源，使中州健運(yùn)而痰飲自消，甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代臨床及藥理研究亦表明，金水六君煎可改善體內(nèi)氧化與抗氧化的平衡紊亂狀態(tài)，清除自由基對機(jī)體的損傷作用[6];可降低COPD患者血清中IL-8、TNF-a等炎性細(xì)胞因子含量，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫[7];可延長小鼠及豚鼠咳嗽潛伏期，減少咳嗽次數(shù)，有良好的鎮(zhèn)咳作用[8]，可提高慢支大鼠的糖皮質(zhì)激素受體（GCR）的位點(diǎn)數(shù)及肺泡表面活性物質(zhì)（PS）量，能促進(jìn)纖毛運(yùn)動和排痰量，消除自由基，抗炎，保護(hù)纖毛，提高淋巴細(xì)胞的吞噬率，提高血清IL一2水平[9]、可增強(qiáng)體力，抗疲勞，提高抗缺氧及耐寒能力[10]等。COPD患者由于長期低氧血癥和高碳酸血癥，致肺血管廣泛收縮導(dǎo)致肺動脈高壓，同時可見多發(fā)性肺細(xì)小動脈原位血栓形成，最終晚期可導(dǎo)致肺心病、右心衰竭。改善COPD患者的肺血管微循環(huán)，預(yù)防血栓生成可從病因上延緩肺動脈高壓、甚至肺心病、右心衰竭的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。中醫(yī)亦認(rèn)為“初病在氣，久病在血”，COPD久病往往夾雜瘀血，加用《醫(yī)宗金鑒》之桃花四物湯，有活血化瘀兼以養(yǎng)血之功。現(xiàn)代藥理研究亦表明，桃花四物湯中桃仁、紅花、當(dāng)歸等藥物可抑制血小板聚集和釋放，降低血液黏稠度，激活纖維蛋白原溶解活性，預(yù)防血栓形成;同時還可擴(kuò)張血管、降低肺循環(huán)阻力，改善微循環(huán)，提高機(jī)體抗缺氧能力[11]。

本研究選用金水六君煎加桃花四物湯全方以補(bǔ)肺脾腎虧虛為本，祛痰化瘀為標(biāo)，虛實(shí)標(biāo)本同治，通過多靶點(diǎn)干預(yù)COPD疾病進(jìn)展。本研究結(jié)果表明，觀察組在改善臨床癥狀、肺功能、運(yùn)動耐力等方面均優(yōu)于對照組。由此證實(shí)金水六君煎合桃花四物湯治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期具有較好的療效。

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