熊盈 饒騰子 王萍 魏然 潘小英 朱娟

(廣東省婦幼保健院 產(chǎn)前診斷中心，廣東 廣州 511442)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)簡(jiǎn)稱乙肝病毒，是病毒性肝炎中危害最重、最廣的傳染性疾病，與肝硬化、肝癌等關(guān)系密切，居全球致死原因第10位。血液傳播、母嬰垂直傳播及性傳播是乙肝病毒最常見的傳播方式，其中母嬰垂直傳播是最主要的。

介入性產(chǎn)前診斷是指通過有創(chuàng)的穿刺技術(shù)獲取胎兒成分(如絨毛、羊水、臍帶血等)來進(jìn)行胎兒宮內(nèi)診斷一些先天性疾病的方法。隨著二胎政策的全面開放，高齡孕婦越來越多，需要行介入性穿刺進(jìn)行產(chǎn)前診斷的乙肝孕婦也越來越多，由于介入性穿刺技術(shù)的局限性，目前關(guān)于乙肝孕婦行介入性產(chǎn)前診斷的報(bào)道仍較少。我們回顧性總結(jié)了近1年來本院行介入性產(chǎn)前穿刺的乙肝孕婦資料，對(duì)其一般情況進(jìn)行現(xiàn)狀分析。

1 資料和方法

1.1 基本資料 2017年7月至2018年6月期間來廣東省婦幼保健院產(chǎn)前診斷科進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷或?qū)m內(nèi)治療的乙肝表面抗原(HBsAg)陽性的孕婦，孕婦來源包括廣州市及廣東省各地轉(zhuǎn)診病人。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 有介入性產(chǎn)前診斷或?qū)m內(nèi)治療指征的孕婦，包括：高齡、唐篩高風(fēng)險(xiǎn)、雙方同型地中海貧血、外周血無創(chuàng)產(chǎn)前基因篩查異常、胎兒超聲結(jié)構(gòu)異常、夫婦雙方一方染色體異常、罕見遺傳病家族史、PGD術(shù)后妊娠等；孕婦外周血HBsAg陽性，伴或不伴HBeAg陽性。介入性穿刺前明確告知手術(shù)相關(guān)的流產(chǎn)、感染、胎死宮內(nèi)等風(fēng)險(xiǎn)，并告知穿刺有可能增加胎兒宮內(nèi)感染乙肝的風(fēng)險(xiǎn)，孕婦充分知情并簽署知情同意書后進(jìn)行操作。

1.3 資料搜集 孕婦的年齡、穿刺孕周、胎數(shù)、手術(shù)類型、穿刺指征、HBsAg、HBeAg、乙肝病毒DNA定量、羊膜腔穿刺是否經(jīng)過胎盤、穿刺次數(shù)、臍靜脈穿刺是否胎心下降、產(chǎn)前診斷結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2017年7月至2018年6月來我科進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷的孕婦共9251例，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦共760例(8.22%)，穿刺的平均年齡(30.54±5.62)歲，絨毛吸取術(shù)的平均孕周為(12.66±0.73)周，總計(jì)108例(14.21%)；羊膜腔穿刺術(shù)平均孕周為(19.60±2.49)周，總計(jì)495例(65.13%)；臍靜脈穿刺術(shù)的平均孕周為(29.11±3.02)周，總計(jì)157例(20.66%)，詳見表1。宮內(nèi)治療的平均孕周(24.70±4.78)周，均在介入性產(chǎn)前診斷結(jié)果提示陰性后進(jìn)行，包括選擇性雙胎之一射頻消融減胎術(shù)、多胎減胎術(shù)、羊水減量術(shù)、體腔—羊膜腔引流術(shù)，總計(jì)23例。

表1 手術(shù)類型匯總

105例單胎絨毛吸取術(shù)均一次穿刺成功，481例單胎羊膜腔穿刺術(shù)中，由于子宮收縮或胎體運(yùn)動(dòng)阻擋，有4例(0.83%)存在二次穿刺，45例(9.36%)無法避開胎盤穿過胎盤進(jìn)針。154例臍靜脈穿刺中存在5例(3.25%)二次穿刺，5例(3.25%)出現(xiàn)一過性胎心下降。

HBsAg陽性合并HBeAg陽性孕婦共185例(24.34%)，HBsAg陽性合并HBeAg陰性的孕婦共480例(63.16%)，剩余95例HBsAg陽性但未行HBeAg檢測(cè)，共567例孕婦進(jìn)行了外周血乙肝病毒DNA定量檢測(cè)，對(duì)乙肝相關(guān)抗原和乙肝病毒定量信息完整的孕婦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)HBeAg陽性的孕婦中外周血乙肝病毒DNA值顯著增高，詳見表2。

表2 HBeAg及乙肝病毒DNA定量匯總

因單純高齡或高齡合并其他異常行介入性產(chǎn)前診斷者共72例(9.47%)，共檢出3例(4.16%)染色體異常；因唐氏綜合征篩查高風(fēng)險(xiǎn)或唐氏綜合征篩查高風(fēng)險(xiǎn)合并其他異常者共174例(22.89%)，共檢出染色體異常者14例(8.04%)；因雙方地中海貧血檢查者共194例，其中α地貧144例，檢出重型α地貧32例(22.22%)，中間型α地貧9例(6.25%)，雙方β地貧50例，檢出中重型β地貧12例(24.0%)；因胎兒產(chǎn)前超聲檢查異常檢查者共212例，共檢出染色體異常者20例，F(xiàn)GFR3基因陽性者1例，共占9.91%；因無創(chuàng)產(chǎn)前基因篩查陽性檢查者共52例，共檢出26(50%)例染色體異常；因其他指征(包括PGD術(shù)后、復(fù)雜性雙胎異常、夫婦一方染色體異常、罕見病、不良生育史)共56例，檢出染色體異常者4例，耳聾基因純合突變2例，共占10.71%。詳見表3。

表3 介入性產(chǎn)前診斷指征及產(chǎn)前診斷結(jié)果匯總

3 討論

乙肝病毒廣泛流行于世界各地，據(jù)報(bào)道，全世界的乙肝病毒攜帶者約4億人，每年約有600萬人死于與乙肝相關(guān)的疾病。我國(guó)是乙肝病毒高流行和高發(fā)病區(qū)域之一，約有1.2億HBV攜帶者，其中約50%來源于母胎垂直傳播。據(jù)報(bào)道，目前我國(guó)生育期婦女乙肝病毒感染比率高達(dá)8.16%[1]。在我們的研究中，行介入性產(chǎn)前診斷的孕婦中乙肝病毒攜帶者占8.22%，與人群中攜帶率基本相符。

母嬰垂直傳播的主要途徑是宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)接觸感染及產(chǎn)后感染。以往研究表明，產(chǎn)時(shí)接觸母親含HBV的血液、羊水、陰道分泌物等是垂直傳播的主要方式[2]。若不經(jīng)過規(guī)范預(yù)防，HBsAg陽性孕婦的母胎傳播率約15%，而HBsAg和HBeAg均陽性的孕婦發(fā)生母胎傳播的概率高達(dá)90%[3]。即使通過出生后規(guī)范的乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白進(jìn)行免疫預(yù)防，HBsAg陽性孕婦的母胎傳播率下降至約1.5%，但HBsAg和HBeAg均陽性的孕婦的母胎傳播率仍有約10%[3]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，行介入性產(chǎn)前診斷或?qū)m內(nèi)治療的孕婦中HBsAg陽性合并HBeAg陽性孕婦占24.34%，這部分人群屬于母胎垂直傳播的高危人群，介入性宮腔內(nèi)操作可能會(huì)增加母胎垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于這部分人群進(jìn)行產(chǎn)前診斷的指征把握尤其重要，如無其他可選擇替代手段，應(yīng)向孕婦及家屬交代清楚穿刺的宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。

已有文獻(xiàn)證實(shí)孕婦的乙肝病毒負(fù)荷量與母胎垂直傳播率直線相關(guān)。2014年Wei Yi等[4]的研究表明，當(dāng)HBsAg陽性的孕婦乙肝病毒定量大于>107copies/ml時(shí)，孕期行羊膜腔穿刺術(shù)會(huì)明顯增加母胎傳播風(fēng)險(xiǎn)；2015年美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)及加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)均建議當(dāng)孕婦乙肝病毒量>106copies/ml時(shí)應(yīng)考慮孕期抗病毒治療[5, 6]。我們發(fā)現(xiàn)，75.74%的HBeAg陽性孕婦和1.76%HBeAg陰性孕婦的乙肝病毒DNA定量超過106IU/ml。對(duì)于這部分人群，尤其是HBeAg陽性的人群，介入性穿刺前建議進(jìn)行乙肝病毒定量檢測(cè)非常重要，一方面有利于穿刺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，另一方面也可有利于盡早進(jìn)行產(chǎn)前干預(yù)降低母胎傳播風(fēng)險(xiǎn)。

在我們的研究中，760例乙肝孕婦均有明確的產(chǎn)前診斷指征，與普通孕婦的穿刺指征并無明顯不同，總檢出異常產(chǎn)前診斷結(jié)果123例(16.18%)。但由于本研究?jī)H為現(xiàn)狀的描述性分析，并未對(duì)其與普通孕婦的產(chǎn)前診斷結(jié)果進(jìn)行比較。另外，本研究中有45例羊膜腔穿刺術(shù)是經(jīng)過胎盤進(jìn)行，以往有研究表明是否經(jīng)過胎盤與羊水中乙肝病毒定量無明顯關(guān)系[7]，但對(duì)于孕婦外周血不同的病毒定量是否產(chǎn)生影響仍不明確。在后續(xù)的研究中，我們將進(jìn)一步探討介入性產(chǎn)前診斷中影響宮內(nèi)母胎傳播的高危因素及降低風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施。