譚夢琴 尹春娥 王福軍

過去對心肌梗死的診斷主要基于癥狀、心電圖和心肌酶學(xué)測定，缺乏足夠的敏感性和特異性。隨著更為敏感心臟生物標志物的出現(xiàn)，歐洲心臟病學(xué)會(ESC)、美國心臟病學(xué)基金會(ACCF)、美國心臟協(xié)會(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)在2000年首次使用生物化學(xué)和臨床方法對心肌梗死做出了統(tǒng)一定義；2007年上述組織聯(lián)合發(fā)布了專家共識文件《心肌梗死的全球統(tǒng)一定義》[1]。2008年，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會也推薦我國使用該“全球定義”[2]。2012年8月ESC年會上發(fā)布了“第3版心肌梗死全球統(tǒng)一定義”[3-4]，對2007年的第2版定義進行了修訂。2018年8月25日，ESC年會上發(fā)布了第4版心肌梗死全球統(tǒng)一定義[5]，并同期發(fā)表在《歐洲心臟雜志》上。現(xiàn)簡介如下:

1 心肌梗死全球統(tǒng)一定義的新內(nèi)容

本次新版(第4版)定義開門見山地闡明了本次更新的要點:提出了5個新概念，更新了多項概念并新增了5項新疾病章節(jié)(表1)。

2 心肌損傷和心肌梗死的區(qū)別

在臨床上心肌損傷并不少見，而且和預(yù)后不良有關(guān)。正確理解心肌損傷的概念對于臨床疾病的診治非常重要。因此，新定義首先明確區(qū)分了心肌損傷與心肌梗死的概念。盡管心肌損傷是心肌梗死診斷的先決條件，但其本身也是一個完整概念。① 心肌損傷標準:心肌肌鈣蛋白(cTn)值高于正常參考值上限(URL)的第99百分位數(shù)時,定義為心肌損傷。若心肌肌鈣蛋白值有上升和/或下降，則考慮為急性心肌損傷。多種原因均可導(dǎo)致心肌損傷，繼而出現(xiàn)心肌肌鈣蛋白水平的升高，包括感染、膿毒血癥、腎疾病、心臟手術(shù)及劇烈運動。對于此類原因?qū)е碌男募p傷，治療的第一步是明確潛在的原因。② 心肌梗死臨床標準:心肌梗死的臨床定義為異常心臟生物標志物證實急性心肌受損，同時有急性心肌缺血的臨床證據(jù)。本次新定義特別制定了心肌損傷和心肌梗死的鑒別流程(圖1)。

3 心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)圍術(shù)期，心肌損傷與心肌梗死的區(qū)別

3.1 心臟手術(shù)

3.1.1 心肌損傷 術(shù)前基線cTn水平正常的患者，術(shù)后心肌肌鈣蛋白升高(URL第99百分位數(shù))，或術(shù)前值超上限但處于穩(wěn)定或下降趨勢者，術(shù)后值較術(shù)前值升高幅度>20%。

3.1.2 心肌梗死 診斷需在心肌損傷基礎(chǔ)上具有心肌缺血臨床癥狀。

表1 心肌梗死全球統(tǒng)一定義的新內(nèi)容

圖1 心肌損傷和心肌梗死的鑒別流程

3.2 非心臟手術(shù)

3.2.1 心肌梗死 由于麻醉、鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥，大多數(shù)患者的圍術(shù)期心肌梗死不會出現(xiàn)缺血性癥狀；基線的cTn值有助于確定手術(shù)前有慢性疾病的患者，以及在術(shù)中和術(shù)后高風險的患者(基線cTn升高)；患者術(shù)后cTn值升高越多，心肌損傷風險越大，因此，建議對高風險患者進行cTn檢測，并結(jié)合術(shù)前結(jié)果確定急、慢性病因。除cTn升高之外，因無臨床缺血癥狀，診斷心肌梗死需結(jié)合術(shù)后相關(guān)檢查和/或臨床情況(如心電圖ST段動態(tài)監(jiān)測、反復(fù)發(fā)作的缺氧、低血壓、心動過速或影像學(xué)證據(jù))。

3.2.2 心肌損傷 在缺乏急性心肌缺血的證據(jù)時，急性心肌損傷的診斷更合理。

4 心肌梗死的分型

關(guān)于心肌梗死的分型，新定義仍然延續(xù)了以往5型的分類方法，但對原有概念進行了更新(表2)。對于1型心肌梗死，新定義強調(diào)了斑塊破損(破裂或侵蝕)與動脈粥樣硬化血栓形成的因果關(guān)系。1型心肌梗死的病理生理機制為冠脈脂質(zhì)沉積、斑塊破裂繼而形成血栓，阻塞冠狀動脈血流導(dǎo)致心肌缺血缺氧。2型心肌梗死的范圍有所擴展，新定義將自發(fā)冠狀動脈夾層(伴或不伴有壁內(nèi)血腫)納入其范疇，并且將以往的“內(nèi)皮功能紊亂”擴展為“微血管功能紊亂”，包括內(nèi)皮功能紊亂、血管平滑肌功能紊亂和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常。新定義提出2型心肌梗死:① 與冠狀動脈粥樣硬化血栓形成無關(guān)的氧供需失衡，是由于呼吸衰竭或嚴重高血壓等其他原因所致。② 新版定義擴充了2型心肌梗死部分的內(nèi)容，并增加了三個圖表幫助臨床醫(yī)師正確診斷2型心肌梗死。按照以下流程，可鑒別2型心肌梗死與心肌損傷:通常情況下，穩(wěn)定的cTn(變化幅度≤20%)提示慢性疾?。籧Tn升高/降低并未伴隨臨床心肌缺血的體征和/或癥狀，提示急性心肌損傷(如急性心力衰竭、心肌炎)；cTn升高/降低伴隨臨床心肌缺血癥狀，提示急性心肌梗死。同時，國際疾病分類(ICD)編碼中新增了2型心肌梗死的代碼，也有助于臨床醫(yī)師正確識別2型心肌梗死并給予恰當?shù)闹委煛＂?強調(diào)心肌損傷與2型心肌梗死的區(qū)別，ICD也將于明年增加心肌損傷的代碼。④ 強調(diào)了發(fā)生2型心肌梗死時冠心病，與預(yù)后和治療方案相關(guān)。新定義明確了3型心肌梗死的概念，有助于與心臟性猝死進行區(qū)分。對于4型和5型心肌梗死，新定義同樣關(guān)注其與心肌損傷的鑒別，提出術(shù)前cTn正?；颊咝g(shù)后cTn升高，或術(shù)前cTn升高患者術(shù)后升高>20%即可診斷為圍術(shù)期心肌損傷，而圍術(shù)期心肌梗死需術(shù)前cTn正?；颊叱^第99百分位數(shù)的參考值上限的5倍(PCI患者)或10倍[冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者]以上，或術(shù)前cTn升高患者術(shù)后升高幅度>20%且絕對值達到了上述標準，并且存在心肌缺血證據(jù)。

心肌肌鈣蛋白的分析問題:心肌損傷后cTn釋放入血液循環(huán)需要一定時間，cTn水平到達峰值后逐漸下落。在癥狀發(fā)作初期，cTn檢查結(jié)果與樣本采集時間密切相關(guān)。因此，不能因cTn變化較小而判定為心肌梗死。同時，許多并發(fā)癥也可導(dǎo)致患者基線cTn數(shù)值(特別是hs-cTn數(shù)值)上升，需引起注意。此外，圍術(shù)期不同時間cTn的變化情況可用于鑒別急、慢性事件。

表2 心肌梗死的分型

在診斷標準方面，新定義對不同分型的心肌梗死標準進行了區(qū)分。1～3型:當有急性心肌損傷和急性心肌缺血的臨床證據(jù)時，應(yīng)該使用“急性心肌梗死”這一術(shù)語；急性心肌損傷的證據(jù)為檢測到cTn值的上升和/或下降，其中至少一個值高于URL第99百分位，急性心肌缺血的臨床證據(jù)為至少有下列一項:① 缺血癥狀；② 新發(fā)生的缺血性心電圖改變;③ 心電圖病理性Q波形成；④ 影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常；⑤ 冠狀動脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓(不適于2、3型心肌梗死)。4～5型:PCI相關(guān)心肌梗死定義為4a型心肌梗死；4b型為支架內(nèi)血栓；4c型為支架內(nèi)再狹窄；CABG相關(guān)心肌梗死定義為5型心肌梗死；在冠狀動脈操作相關(guān)的心肌梗死中，需要滿足的條件是，4a型心肌梗死術(shù)前cTn值基線正常，術(shù)后48 h內(nèi)cTn上升>5倍，5型心肌梗死術(shù)后超過10倍。術(shù)前cTn升高且穩(wěn)定(<20%變異)或下降的患者，必須滿足>5倍或>10倍，且較基線值變化幅度>20%，同時必須至少滿足以下之一:① 新的缺血性心電圖改變(此標準僅與4a型心肌梗死有關(guān))；② 新的病理性Q波形成；③ 影像學(xué)證據(jù)顯示有心肌活性喪失或局部室壁運動異常；④ 血管造影結(jié)果與冠狀動脈分布等情況相一致。

5 心肌生物標志物的應(yīng)用推薦

關(guān)于心肌生物標志物的應(yīng)用，新的定義中強調(diào)cTn，尤其是hs-cTn的重要價值。cTn的動態(tài)變化有助于臨床醫(yī)師對急性心肌梗死進行確診或排除，以及與慢性心肌損傷進行鑒別診斷(圖2)。

圖2 cTn的動態(tài)變化的診斷價值

6 心肌缺血相關(guān)心電圖改變

心電圖在心肌缺血的診斷中具有重要價值，新定義對于以往的心電圖診斷標準未加修改，但增加了部分內(nèi)容。本次新定義認為心臟記憶是一種電重塑現(xiàn)象，在異常心室激動(如快速心律失常、起搏或頻率相關(guān)傳導(dǎo)異常)后可出現(xiàn)彌漫的T波倒置，強調(diào)在上述心律失常時如出現(xiàn)復(fù)極異常，應(yīng)考慮電重塑的可能性(心臟記憶)，此時不能僅將心電圖變化作為心肌缺血的診斷依據(jù)，而應(yīng)進一步結(jié)合患者的缺血癥狀、cTn的演變模式和其他影像學(xué)資料來幫助確定診斷。

另外，新定義首次增加了兩種與前降支閉塞相關(guān)的心電現(xiàn)象:① 前壁導(dǎo)聯(lián)J點后的ST段斜型壓低>1 mm伴T波對稱高尖，多伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1 mm；② 前壁導(dǎo)聯(lián)T波對稱、深倒，多>2 mm。新定義強調(diào)了aVR導(dǎo)聯(lián)的意義，認為其ST段抬高>1 mm可能與前壁或下壁ST段抬高型心肌梗死有關(guān)，且與30 d死亡率升高相關(guān)。

此外，以往的定義對于存在束支阻滯或起搏等情況所致的ST-T改變，建議對比以往的心電圖以判斷是否存在缺血，而未提出具體的評價標準。新定義提出:左束支阻滯或右室起搏患者存在ST段與QRS主波方向一致性抬高≥1 mm時，提示存在急性心肌缺血，對于非起搏器依賴的起搏器患者也可以暫時停止起搏以觀察心電圖改變，但應(yīng)注意鑒別是否存在電重塑(心臟記憶現(xiàn)象:在一段時間的激動順序改變后恢復(fù)竇性節(jié)律時，所出現(xiàn)的持續(xù)性T波改變)引起的ST-T改變。新定義還首次提出了存在缺血癥狀患者新發(fā)的非頻率相關(guān)右束支阻滯與預(yù)后不良有關(guān)，而溶栓后TIMI血流0～2級的部分心肌梗死患者也可能出現(xiàn)新發(fā)RBBB。

7 心肌損傷和心肌梗死的影像學(xué)檢查

在影像學(xué)方面，新定義強調(diào)了CMR和釓延遲增強CMR(LGE-CMR)在鑒別急性心肌梗死、急性心肌損傷和慢性心肌損傷中的重要價值(圖3)。本次新定義還提出冠脈CT可以作為cTn正?；颊叩脑\斷方法之一。

圖3 CMR鑒別心肌梗死(A)和心肌損傷(B)

8 新增疾病章節(jié)

(1) Takotsubo綜合征(TTS):即應(yīng)激性心肌病。TTS可以表現(xiàn)為急性心肌梗死，其中1%～2%的患者表現(xiàn)為可疑STEMI。TTS常由劇烈情緒變化、壓力等誘發(fā)。90%的患者是絕經(jīng)后女性。如患者臨床表現(xiàn)、心電圖異常與cTn的升高程度不成比例，左心室壁運動異常的分布與單個冠狀動脈分布不相關(guān)時，則應(yīng)高度懷疑TTS。需冠脈造影和心室造影來明確診斷。

(2) 冠狀動脈非阻塞型心肌梗死(MINOCA):這些患者冠脈造影主要的血管狹窄程度≤50%。要作出該診斷，至少需要有一個可導(dǎo)致心肌細胞損傷的缺血因素，同時排除非缺血病因(如心肌炎)。人們對此類心肌梗死患者的認識日益加深。需要注意的是，動脈粥樣硬化性斑塊破裂和冠脈血栓形成可能也是MINOCA的病因(1型心肌梗死)，而冠脈痙攣和冠脈自發(fā)夾層(2型心肌梗死)亦然。

(3) 慢性腎臟病:很多慢性腎臟病患者的cTn升高，且絕大多數(shù)終末期腎病患者hs-cTn都高于URL第99百分位數(shù)。升高機制包括心室壓升高、冠脈小血管阻塞、貧血、低血壓及尿毒癥期可能對心肌造成的直接毒性作用。

(4) 心房顫動:新發(fā)心房顫動患者，不可僅因基線cTn升高和新發(fā)ST段壓低診斷為2型心肌梗死。在這種情況下，顯著的臨床缺血癥狀、缺血癥狀與心房顫動發(fā)作順序、cTn的動態(tài)變化和影像學(xué)/血管造影檢查結(jié)果，都可為心肌梗死提供診斷線索。但是，如果沒有明確的臨床缺血癥狀，cTn升高的原因仍需歸咎于心肌損傷。

(5) 臨床研究中對心肌梗死的標準界定。

(6) 無癥狀或未識別的心肌梗死。符合下列任一項才能做出診斷:① 有病理性Q波，有或無癥狀，缺少非缺血病因。② 有與缺血病因相一致的存活心肌丟失的影像證據(jù)。③ 有心肌梗死已愈期或愈合期的病理表現(xiàn)。