吳俊林，胡路明

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是在許多疾病基礎(chǔ)上，致病因素?fù)p傷微血管體系，導(dǎo)致凝血活化，全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征［1］。臨床DIC通常是指已出現(xiàn)了出血和／或多個器官功能障礙的繼發(fā)性纖溶期，預(yù)后兇險(xiǎn)，死亡率極高。國外學(xué)者把DIC看作是死亡即將來臨的代名詞［2］。目前，針對DIC的研究已成為危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療DIC尚存在較大爭議，例如肝素的使用，日本、英國、意大利三國指南均有不同看法，因此積極探索中醫(yī)藥治療受到重視。

人體一切出血性疾病及合并癥中醫(yī)稱之為“血證”，清代唐容川對血證論治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，著書《血證論》，在血證的治療提出止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛為治血大法，使血證的辨治更加系統(tǒng)化和具體化，對后世產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。中醫(yī)沒有“DIC”的說法，DIC患者約有70%～80%以程度不同的出血為初發(fā)癥狀，如采血部位出血、手術(shù)創(chuàng)面出血、外傷性出血、紫癜、血泡、皮下血腫和內(nèi)臟出血等，從病史及臨床表現(xiàn)綜合分析，DIC屬于祖國醫(yī)學(xué)“血證”范疇。本文將從止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛4個方面分層闡述“治血四法”思想在DIC治療中的運(yùn)用。

1 止血為要，力挽狂瀾

DIC的病機(jī)關(guān)鍵：瘀阻脈絡(luò)，氣血運(yùn)行障礙；病理特點(diǎn)：（1）瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)受阻；（2）瘀血不去，血不歸經(jīng)；（3）氣隨血脫，無以攝血、行血；（4）虛實(shí)錯雜，變證叢生。臨床特點(diǎn)：多起病急驟，初期癥狀不顯，變化迅速；中期表現(xiàn)以瘀熱內(nèi)熾，迫血妄行為主；晚期以瘀阻厥脫，或瘀血閉竊，瘀阻癃閉為主［3］。由于基礎(chǔ)病不同，DIC的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性：出血、微循環(huán)障礙、微血管栓塞和微血管病性溶血［4］。DIC患者往往因?yàn)槟蜃哟罅康南?，伴隨有出血傾向，有表現(xiàn)為慢性出血，亦可出現(xiàn)急性的大出血等，往往病情兇險(xiǎn)，為穩(wěn)定生命體征，有效地止血成為了后續(xù)治療的關(guān)鍵。

唐氏明確提出血證的治則：“血之原委，不暇究治，唯以止血為第一要法”。即無論對癥或辨證治療，止血乃第一要務(wù)。強(qiáng)調(diào)“惟有瀉火一法，除暴安良，去其邪以存其正。方名瀉心，實(shí)則瀉胃，胃氣下瀉，則心火有所消導(dǎo)，而胃中之熱氣亦不上壅，斯氣順而血不逆矣”。并首推仲景瀉心湯以釜底抽薪法降氣止血。大量現(xiàn)代研究證實(shí)瀉心湯治療出血性疾病的有效性，劉豐用加味瀉心湯治療輕中度上消化道出血38例，取得94.7%的總有效率［5］。高鳳才用瀉心湯治療急性肺出血105例，總有效率為92.38%［6］。梁曉鷹用瀉心湯治療急性上消化道大出血并出血性休克34例，總有效率為100%［7］。實(shí)火治法，根據(jù)臟腑不同，采用不同之法。如清心火用導(dǎo)赤散；清肝火用龍膽瀉肝湯；清肺熱用白虎湯、瀉白散、清燥救肺湯；清胃熱則獨(dú)取陽明，用瀉心湯加童尿或竹葉石膏湯之類；清腸熱用槐角丸、葛根芩連湯［8］。

2 消瘀為重，破陳出新

血栓與出血是所有DIC病例均涉及的癥狀，或二者具一或二者皆具。慢性DIC中出血非其特征，血栓形成多見［9］。抗凝治療是阻斷DIC病理過程最重要的措施之一，其目的在于抑制廣泛性毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成的病理過程，防止血小板和各種凝血因子進(jìn)一步消耗，為恢復(fù)其正常血漿水平，重建正常凝血與抗凝平衡創(chuàng)造條件［10］。這恰恰與唐氏所言“凡治血者必先以祛瘀為要”不謀而合。唐氏還指出止血后當(dāng)用消瘀之法使瘀血去，新血生，防出血，消除瘀血可能帶來的“壅而成熱，變而為癆，結(jié)瘕，刺痛”后患，破陳方能出新。常用方有：花蕊石散、血府逐瘀湯、抵當(dāng)湯、桃仁承氣湯、歸芎失笑散等。臨床上已鮮有花蕊石，結(jié)合唐氏治血思想與DIC臨床表現(xiàn)，筆者推崇血府逐淤湯加減治療DIC血栓形成。有研究表明以血府逐淤湯治DIC患者22例，治愈16例，好轉(zhuǎn)1例，治愈存活率為72.7%，治療重度敗血癥導(dǎo)致DIC 28例，治愈率達(dá)72.5%。實(shí)驗(yàn)表明，該方具有抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的家兔血小板聚集，改善微循環(huán)的作用，能夠明顯改善由高分子右旋糖酐造成的大鼠急性微循環(huán)障礙。

3 寧血寧氣，防血復(fù)潮

DIC并非是一種獨(dú)立的疾病，而是多種基礎(chǔ)疾病病理過程中的一個環(huán)節(jié)。不同疾病的DI C發(fā)病機(jī)制雖不相同，但一般認(rèn)為是在內(nèi)毒素、革蘭陽性細(xì)菌感染、抗原抗體復(fù)合物、血管炎病變等致病因素介導(dǎo)下發(fā)生［2］。DIC還通過凝血和炎癥途徑之間的相互作用引起器官衰竭［11］。由此可見，多因素介導(dǎo)DIC發(fā)生以及DIC導(dǎo)致多系統(tǒng)失衡，出血和血栓的治愈不可以作為終止DIC治療的標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)各個臟器功能、防治并發(fā)癥等治療仍然很關(guān)鍵。唐氏認(rèn)為“必用寧血之法，使血得安乃愈”。寧血治本，首當(dāng)調(diào)氣，如外感營衛(wèi)不和，予香蘇飲加減等；氣燥血傷，予犀角地黃湯，重則合白虎湯；肺燥喘逆，予清燥救肺湯加減；肝經(jīng)風(fēng)火，予丹梔逍遙散加減。筆者認(rèn)為此階段重在辨證施治，未病先防，已病防變，“氣有余便是火”，故首當(dāng)調(diào)氣。

4 補(bǔ)虛收功，扶正固本

唐氏認(rèn)為“去血既多，陰無不虛矣，陽者陰之守，陰虛則陽無所附，久且陽隨而亡，故又以補(bǔ)虛為收功之法”。強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛的重要性，同時指出補(bǔ)虛在止血之后，不可閉瘀留邪。DIC后期多有氣血陰陽虧虛的特點(diǎn)，可辨證選用沙參麥冬湯等滋養(yǎng)陰津，腎氣丸以補(bǔ)陽，四君子湯以補(bǔ)氣，當(dāng)歸四物湯以養(yǎng)血［12］。

5 多法合用，不可拘泥

DIC病機(jī)錯綜復(fù)雜，或瘀熱迫血妄行而出血，或瘀血內(nèi)停而瘀阻脈絡(luò)，或瘀阻與出血并存，虛實(shí)夾雜，由此可見，“瘀血”貫穿DIC全過程，所以無論DIC處在高凝狀態(tài)、低凝狀態(tài)還是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，活血化瘀法應(yīng)貫徹于疾病的始終［13］。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究也表明肝素的使用至少在一定程度上抑制了DIC發(fā)展中的凝血活化過程［14］。故治法不可拘泥于止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛先后順序，或單用一法，或兩法聯(lián)用，或多法全病程合用，辨證之精髓莫不在此。

6 病案舉隅

患者梁某，因“反復(fù)氣促半年，加重伴意識不清2周”于2017年2月6日入住我院ICU。轉(zhuǎn)入癥見：患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣促伴四肢發(fā)紺，全身浮腫，右下肢明顯。小便量少，大便2日未行，舌象因機(jī)械輔助通氣未見，脈細(xì)微欲絕。生命體征：體溫38.4℃，脈搏每分鐘81次，血壓 84／60 mm Hg，呼吸每分鐘30次，血氧飽和度88%。查體：口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音弱，雙肺可聞及干濕啰音，心音減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部膨隆，移動性濁音（＋），腸鳴音減弱，每分鐘1～2次。四肢浮腫，右下肢明顯。輔助檢查：血液分析：白細(xì)胞總數(shù)11.78×109L－1、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)88.1%、血小板總數(shù)88×109L－1；C反應(yīng)蛋白 96.1 mg·L－1；降鈣素原1.19μg·L－1；DIC組合：血漿凝血酶原時間 16.8 s、活化部分凝血活酶時間59.5 s、血漿D二聚體7.33 mg·L－1、纖維蛋白原降解產(chǎn)物 48.6 mg·L－1、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)陽性；四肢動靜脈彩超：右上肢肱靜脈、頭靜脈、貴要靜脈血栓形成胸主動脈＋腹主動脈CTA：主動脈弓附壁血栓，左心房增大，內(nèi)充盈缺損，考慮血栓可能。中醫(yī)診斷：厥脫 陽氣暴脫；西醫(yī)診斷：（1）重癥肺炎 呼吸衰竭，（2）休克，（3）彌散性血管內(nèi)凝血。治療上予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，液體復(fù)蘇，血管活性藥物，抗凝，抗感染，抑酸護(hù)胃，營養(yǎng)支持等。中藥以回陽救逆、活血化瘀為法，四逆湯合血府逐淤湯加減：淡附片40 g干姜20 g炙甘草15 g黨參20 g酒萸肉20 g桃仁10 g紅花10 g桂枝10 g川芎10 g當(dāng)歸15 g赤芍15 g枳殼10 g 每日1劑，水煎至150 mL，鼻飼，早晚各1次溫服。3 d后，患者神志較前轉(zhuǎn)清，右上肢出現(xiàn)壞疽，全身無明顯出血點(diǎn)及粘膜出血?？紤]患者瘀血閉阻，血脈不通所致，中藥治法以活血化瘀為主，考慮患者病程較長，年齡較大，兼以補(bǔ)血活血。擬方如下：桃仁10 g紅花10 g丹參15 g川芎15 g虎杖15 g乳香10 g沒藥10 g金銀花20 g玄參20 g當(dāng)歸10 g雞血藤30 g每日1劑，水煎至150 mL，鼻飼，早晚各1次溫服，于2017年2月16日轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。中藥繼續(xù)予活血化瘀、健脾行氣收功，于2017年3月15日出院。

7 結(jié)語

唐容川治血四法思想內(nèi)涵之深厚，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的瑰寶，值得我們進(jìn)一步去挖掘?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步使得DIC的死亡率下降，但DIC的治療尚存在較大爭議，中醫(yī)藥在治療DIC的運(yùn)用上有不可磨滅的優(yōu)勢，因此全面認(rèn)識和掌握DIC發(fā)病的病因、發(fā)病形式、病機(jī)特點(diǎn)和變化規(guī)律具有重要意義，同時將“治血四法”思想貫穿于DIC的防治。兩者結(jié)合，發(fā)揮治療DIC的最大優(yōu)勢。

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