劉 錚，彭琳一

IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)是一種由免疫介導的慢性纖維炎性疾病[1]，其臨床特征為受累器官或組織彌漫性或局灶性腫大及硬化，常伴有血清IgG4 水平顯著增高，病理特征為受累組織中大量淋巴細胞，特別是IgG4 陽性漿細胞浸潤[2]，不同受累器官如淚腺、唾液腺、腮腺、胰腺、肺、腹膜后、縱隔、腎臟、腦垂體等病理特征均相似[1-2]。IgG4-RD多見于中老年男性，發(fā)病率男女比例約為1.6～4∶1[3]。人們對IgG4-RD認識時間較短，近幾年在其發(fā)病機制、病理特征及診斷治療等方面有較多進展。目前認為IgG4-RD可能的發(fā)病機制包括：感染誘發(fā)；自身抗原和自身環(huán)境等抗原持續(xù)刺激；使樹突狀細胞、巨噬細胞等抗原呈遞細胞激活；將抗原信號呈遞給初始T淋巴細胞(簡稱T細胞)，并分泌多種細胞因子促進T細胞分化，T細胞與B淋巴細胞(簡稱B細胞)相互作用，進一步促進B細胞發(fā)生抗體類別轉(zhuǎn)換、體細胞高頻突變并分化為產(chǎn)生免疫球蛋白的漿母細胞。多種T、B淋巴細胞和嗜酸性粒細胞等，特別是CD4+細胞毒性T淋巴細胞(cytotoxic T lymphocytes，CTL)[4-5]、濾泡輔助T(follicular T，Tfh)淋巴細胞[6]和漿母細胞[7]在IgG4-RD發(fā)病中起關(guān)鍵作用。本文通過總結(jié)IgG4-RD相關(guān)動物模型推測該疾病可能的病因，并重點介紹CD4+CTL、Tfh細胞和漿母細胞在IgG4-RD中的研究進展，以便更好地了解IgG4-RD的發(fā)病機制。

1 研究IgG4-RD的動物模型探索

目前認為感染、共生微生物、食物、環(huán)境中的過敏原等引起的組織損傷是IgG4-RD的始動因素[2]。由于該病病因和發(fā)病機制尚不清楚，盡管目前缺乏理想的能夠模擬人IgG4-RD的動物模型，但一些動物模型的建立對病因和發(fā)病機制有較好的提示。

Yanagisawa等[8]研究表明C57BL/6鼠模型注射熱滅活的大腸埃希菌，可以誘導鼠固有免疫系統(tǒng)激活及胰腺慢性纖維炎，與人類IgG4相關(guān)性胰腺炎相似。在聚肌苷酸-聚胞苷酸誘導MRL/Mp小鼠的自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)模型中，發(fā)現(xiàn)其受累胰腺組織中IFN-γ和IL-33明顯增加，漿細胞樣樹突狀細胞(plasmacytoid dendritic cells，pDC)起主要致病作用，清除pDC后可明顯減少胰腺組織的淋巴細胞浸潤和纖維化的進展[9-10]。Ishiguro等[11]研究發(fā)現(xiàn)，Toll樣受體7(toll-1ike receptors 7，TLR7)可激活M2型巨噬細胞釋放IL-33，TLR-7轉(zhuǎn)基因小鼠的頜下腺、胰腺和肺部的纖維化程度明顯高于野生型小鼠，抑制TLR-7后其血清IgG、IgG1和IL-33明顯減低，因此，TLR-7可激活巨噬細胞生成IL-33進而激活T輔助 2(T helper 2，Th2)型免疫應(yīng)答作用于IgG4-RD的發(fā)病進程。以上動物模型證明了模式識別受體、抗原呈遞細胞等固有免疫系統(tǒng)在IgG4-RD中的發(fā)病作用。

T細胞激活連接蛋白(linker for activation of T cell，LAT)是T細胞活化的重要連接分子，其作為ZAP70蛋白酪氨酸激酶的主要底物，參與啟動和調(diào)控細胞內(nèi)T細胞受體信號轉(zhuǎn)導[12]。研究報道，將LatY136F敲入小鼠后，可致其出現(xiàn)胰腺、唾液腺、腎臟和肺部損傷，受累組織中可見大量漿細胞和IgG1+淋巴細胞浸潤[13]；相似的研究發(fā)現(xiàn)LatY136F小鼠可出現(xiàn)肥厚性硬腦膜炎，受累硬腦膜組織中轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor，TGF)β1、TGFβ1R和磷酸化SMAD2/SMAD3表達上調(diào)[14]。因此推測IgG4-RD中T細胞受體信號激活后，在CD28和CD80/86共同作用下過度激活CD4+效應(yīng)性T細胞，促發(fā)Th2型免疫應(yīng)答，進而促進漿細胞生成、抗體類別轉(zhuǎn)換和受累組織纖維化，推動了疾病的發(fā)病進程。

IgG4結(jié)合補體能力較弱、與Fc受體親和力低，因此認為其可能發(fā)揮抗炎作用[15]。Shiokawa等[16]將IgG4-RD患者的IgG、IgG1和IgG4注射入新生雄性Balb/c小鼠中，發(fā)現(xiàn)均可致小鼠出現(xiàn)AIP樣損傷，其中IgG1所致?lián)p傷重于IgG和IgG4，而IgG4可減輕IgG1所致的胰腺損傷，本研究首次揭示了IgG1的致病作用，推測IgG4可能具有致病和保護雙重作用。但是近期一項研究發(fā)現(xiàn)IgG4需要與CTL共同發(fā)揮致病作用。Sasaki等[17]將卵清蛋白(ovalbumin, OVA)特異性重組IgG4單克隆抗體(rOVA-hIgG4mAb) 轉(zhuǎn)入表達胰島的OVA小鼠后，發(fā)現(xiàn)其未能引發(fā)炎癥反應(yīng)，但是與OVA特異的CD8+CTL共同轉(zhuǎn)入后可出現(xiàn)胰腺損害，提示IgG4可通過樹突狀細胞的交叉呈遞作用激活CD8+CTL細胞，與OVA特異性CD4+T輔助細胞共同轉(zhuǎn)入，則可通過獲得Tfh表型，誘導產(chǎn)生具有協(xié)同效應(yīng)的抗OVA抗體。該研究首次證明了IgG4與T細胞的協(xié)同致病作用。IgG4在IgG4-RD發(fā)病機制中的作用需要更多研究證明。

2 在IgG4-RD發(fā)病中起重要作用的T細胞亞群

2.1 CD4+CTL細胞

CD4+CD28-CTL細胞因其轉(zhuǎn)錄穿孔素和顆粒酶基因而具有細胞毒活性。作為效應(yīng)記憶T細胞，其在免疫疾病、慢性病毒感染、惡性腫瘤的外周血液和受累組織中均異常增高。研究表明，循環(huán)和組織CD4+CTL細胞在IgG4-RD患者的外周血及受累器官均存在不同程度的克隆性擴增，可分泌促纖維化細胞因子IFN-γ、TGF-β和IL-1β，并隨利妥昔單抗和糖皮質(zhì)激素治療而減少，說明其主要促進IgG4-RD的纖維化進程[4-5]。組織浸潤性CD4+CTL細胞表達信號淋巴細胞激活分子家族成員7(signalling lymphocytic activation molecule F7，SLAMF7)，可參與細胞毒性作用、體液免疫、細胞黏附和淋巴細胞發(fā)育等多種免疫反應(yīng)。漿母細胞和雙陰B細胞等抗原呈遞細胞也可表達SLAMF7，推測SLAMF7可能為IgG4-RD的新型治療靶點[1,5]。

因此推測CD4+CTL細胞主要通過與漿母細胞和B細胞相互作用，進而促進漿母細胞分泌抗體，導致IgG4+漿細胞增多；同時分泌顆粒酶A/B、穿孔素、IFN-γ、TGF-β和IL-1β等，誘導受累組織壞死并促進受累組織纖維化。

2.2 Tfh細胞

Tfh細胞與B細胞表面的配體相互作用，可能參與IgG4-RD的發(fā)病進程。Tfh產(chǎn)生的IL-21和少量IL-4，二者均可促進B細胞向漿細胞分化和IgG4的抗體類別轉(zhuǎn)換。IgG4-RD受累組織中表達IL-21對生發(fā)中心(germinal center, GC)的維持至關(guān)重要。IgG4-DS患者的唇腺組織及PBMCs中IL-21 mRNA均表達上調(diào)，且與異位GC數(shù)和IgG4+/IgG比值呈正相關(guān)[6,18]。

根據(jù)表面抗原趨化因子受體CXCR3和CCR6的類型，可將Tfh分為3種功能不同的亞群：CXCR3+CCR6-Tfh1細胞、CXCR3-CCR6-Tfh2細胞和CXCR3-CCR6+Tfh17細胞[19]。Tfh1細胞分泌IFN-γ并具有一定的類別轉(zhuǎn)換活性，而Tfh2和Tfh17細胞則誘導免疫球蛋白類別轉(zhuǎn)換。研究報道IgG4-RD患者的外周血中的Tfh1和Tfh2水平高于原發(fā)性干燥綜合征、Castleman病和健康對照，Tfh17無明顯差異[20]。Chen等[6]研究發(fā)現(xiàn)，IgG4-RD的外周血和組織中的Tfh均明顯高于健康對照，并且組織中Tfh表達高于外周血；與健康人的Tfh1和Tfh2細胞相比，IgG4-RD的Tfh1和Tfh2細胞可誘導健康人的B細胞分化為更多的漿母/漿細胞，并生成更多的IgG4，Tfh2效果更為顯著。Grados等[21]研究發(fā)現(xiàn)IgG4-RD經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，Tfh2和漿母細胞顯著下降，疾病復發(fā)時再次升高。目前關(guān)于cTfh1促進B細胞向漿母細胞分化和生成IgG4的機制尚不明確。所以，cTfh2可促進B細胞向漿母細胞分化并促進IgG4的抗體類別轉(zhuǎn)換，是監(jiān)測IgG4-RD病情活動的生物標志物。

3 在IgG4-RD發(fā)病中起重要作用的B細胞亞群

B細胞經(jīng)歷不同階段的分化成熟，接受抗原刺激后，抗原特異性B細胞可增殖分化為分泌抗體的漿細胞和記憶性B細胞。短期存活的漿母細胞作為分泌抗體的B細胞，可發(fā)育成為持續(xù)分泌抗體的漿細胞。IgG4-RD患者以高免疫球蛋白血癥及組織中IgG4陽性漿細胞浸潤為主要特征，活化的IgG4+B細胞及漿母細胞也可以通過直接產(chǎn)生抗體或作為抗原呈遞細胞間接激活CD4+T細胞，參與IgG4-RD發(fā)病。CD20單克隆抗體治療清除初始及記憶性B細胞，導致lgG4+漿細胞前體減少，且能通過直接或間接途徑抑制T細胞和B細胞相互作用，減少T細胞活化及炎性細胞因子分泌，進而減輕組織損傷[7]。多項研究顯示IgG4-RD患者外周血中記憶B細胞比例升高，特別是外周血中漿母細胞明顯升高，較其他B細胞亞群分泌更多的IgG4，并與血清IgG4以及IgG4-RD反應(yīng)指數(shù)成正相關(guān)，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后顯著下降，表明漿母細胞是診斷該病和評價疾病活動性的重要標志[7,22]。Della-Torre等[23]研究發(fā)現(xiàn)，IgG4-RD患者的漿母細胞可產(chǎn)生纖維化分子血小板衍生因子B (platelet-derived growth factor B，PDGFB)，刺激成纖維細胞產(chǎn)生膠原；也可分泌趨化因子CCL4、CCL5和CCL11進一步招募CTL、嗜酸性粒細胞和M2型巨噬細胞發(fā)揮促纖維化效應(yīng)，表明漿母細胞可以直接作用于IgG4-RD纖維化的進程。

IgG4-RD的發(fā)病機制目前仍在不斷探索中，多種動物模型表明固有免疫系統(tǒng)、適應(yīng)性免疫系統(tǒng)共同參與發(fā)病，T細胞和B細胞的相互作用促進多種炎癥因子生成和抗體類別轉(zhuǎn)換，最終導致組織器官損害及纖維化。CD4+CTL細胞、Tfh細胞和漿母細胞不僅參與IgG4-RD的發(fā)病，也可作為臨床疾病活動度的監(jiān)測指標，深入研究上述細胞的功能及其在疾病中的作用有利于更好地開展疾病管理，并為將來IgG4-RD的精準治療打下基礎(chǔ)。