羅 鳴 ，賀 凱，馮春紅，張孟瑜，夏先明

肝內膽管結石是復發(fā)率及再手術率較高的病種，復發(fā)及再手術病例多為肝內多部位結石、合并肝臟或膽道其他病理改變的復雜肝內膽管結石患者，該類患者的治療仍是肝膽外科的難點，至今無統(tǒng)一治療方案。西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院地處川、滇、黔、渝結合地帶，該地區(qū)是肝內膽管結石高發(fā)區(qū)。為了探討復雜肝內膽管結石的診治方案，本課題搜集醫(yī)院收治的569例復雜肝內膽管結石患者的診治資料進行分析討論，擬為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取醫(yī)院肝膽外科2008年1月～2017年12月同一團隊收治的復雜肝內膽管結石569例，其中男性248例，女性 321例，年齡 31～83歲，平均59.7歲；首次發(fā)病187例，二次及以上382例；左肝結石154例，右肝結石102例，全肝內結石234例，合并肝外膽管結石79例；既往有肝膽管結石手術史者452例。

1.2 排除標準 非手術治療者；合并肝硬化/門脈高壓、膽管癌者；已做膽腸吻合；經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）或內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）確診者；隨訪不足1年或隨訪資料缺失者。

1.3 診斷方式 術前采用腹部超聲、CT和MRCP檢查確診。納入的569例均行B超、CT檢查，其中357例聯(lián)合MRCP檢查，以進一步明確肝內膽管結石分布范圍、大小及是否合并膽管狹窄。

1.4 隨訪及觀察指標 通過返院復查、門診等方式進行隨訪，T管引流者術后40 d行T管造影及B超檢查，膽（肝）腸吻合者術后3個月及1年行腹部超聲、CT或MRCP檢查。隨訪觀察內容為臨床癥狀、結石殘留/復發(fā)情況等。隨訪滿1年后，參照肝內膽管結石術后治療效果評估標準進行療效評估[2]。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影像診斷符合率 本組病例B超、CT、MRCP定性診斷符合率分別為97.70%、98.20%、98.60%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；B 超、CT、MRCP 定位診斷符合率分別為85.60%、91.70%、95.00%，CT與MRCP定位診斷符合率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但顯著高于B超（P＜0.05）。

2.2 術中輔助技術應用 術中輔以電子膽道鏡取石467例，殘石率為20.10%；術中聯(lián)合超聲+電子膽道鏡取石33例，殘石率為6.10%，前者殘石率顯著高于后者（P＜ 0.05）。

2.3 治療方式及并發(fā)癥 517例行T管引流，52例行膽腸吻合術，其中238例聯(lián)合肝葉（段）切除。術后并發(fā)切口感染36例（6.30%）、腹腔感染15例（2.60%）、膽漏12例（2.10%）、殘余結石78例（13.70%）、死亡 1例（0.20%），死因為急性重癥膽管炎并發(fā)多器官功能衰竭。均無并發(fā)肝衰竭等嚴重情況者。

2.4 臨床療效比較 為明確不同術式對臨床療效的影響，將納入病例分為3組進行比較，結果肝切除+T管引流術式療效優(yōu)良率高于肝切除+內引流術式，肝切除術式高于非肝切除術式，T管引流術式高于內引流術式（P＜ 0.05，表 1）。

表1 納入病例分組臨床療效比較［n(%)］

3 討論

復雜肝內膽管結石類型繁多，目前無統(tǒng)一的治療方案能滿意地解決各型復雜肝內膽管結石。需通過全面的術前評估，包括影像學評估、手術耐受性評估等，制定合理的手術方案，采用精準肝葉（段）切除技術以及良好的患者健康教育，才能降低術后殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率，提高臨床療效。

3.1 手術耐受性評估 由于50歲以上肝內膽管結石患者比例達60.89%[1]，該類患者器官功能減退，其手術耐受性明顯降低，因此，手術耐受性的評估非常重要。擬行肝葉（段）切除的患者，除常規(guī)的外科手術風險評估外，如營養(yǎng)評估、重要臟器功能評估等，還需全面評估肝臟功能（包括肝功能、凝血功能、Child評分、肝實質及脈管病變影像評估）、殘肝體積，足夠的殘肝體積及良好的肝功能是復雜肝內膽管結石外科手術治療的前提保證，對手術方案的制定影響重大。

3.2 復雜肝內膽管結石的定性及定位診斷 術前評估結石分布范圍、有無合并膽管狹窄、肝萎縮等是復雜肝內膽管結石成功治療的前提。定性診斷時，在保證符合率的前提下，考慮檢查費、便捷性等，建議首選腹部B超。本組數(shù)據(jù)分析提示，術前對復雜肝內膽管結石的定位應優(yōu)先選擇CT、MRCP。國內外研究表明：對于懷疑合并有肝占位性病變的患者，增強CT及增強MRI的診斷價值優(yōu)于腹部B超[3]。但須注意的是，MRCP費用高、有禁忌證，因此，不推薦每一例患者常規(guī)行MRCP檢查。結合本團隊經(jīng)驗認為：超聲發(fā)現(xiàn)或懷疑合并有肝葉萎縮、肝臟占位等合并癥，應完善增強CT檢查，以明確病變位置及性質。對多次手術治療、已行膽腸吻合和（或）肝葉（段）切除等的患者，應盡可能完善MRCP檢查。

3.3 術中電子膽道鏡及術中B超的應用 復雜肝內膽管結石常合并局部膽管狹窄或肝葉（段）萎縮，其解剖結構的改變及造影劑經(jīng)靜脈途徑進入肝臟等，均可影響術前評估。但現(xiàn)有的術前影像檢查方法均不能精確地顯示全部結石、膽管狹窄的定位以及完整膽管樹[4]。醫(yī)院采用電子膽道鏡，必要時聯(lián)合液電碎石或術中超聲，作為對術前評估誤差的修正。術中超聲的使用主要為了：（1）再次評估肝內膽管結石的分布及病理變化；（2）引導肝切除，以避開肝內重要脈管，提高手術安全性。納入病例中，術中超聲發(fā)現(xiàn)術前未檢出結石者有56例，修正了術前結石定位，并將新定位結石取出，降低了殘石率。膽道鏡探查入口可選擇膽總管切口或肝切除后膽管斷端開口；術前考慮膽管狹窄者，需要從兩入口進行探查。膽道鏡探查過程中，有11例與術前狹窄膽管定位不符，縮小了肝切除范圍。建議：對此類患者盡可能均在術中使用膽道鏡探查，對膽管狹窄者，應使用術中超聲以明確狹窄膽管末梢是否存在殘留結石。

3.4 T管引流，必要時聯(lián)合精準肝葉（段）切除是首選手術方案 517例納入患者行T管引流術，療效優(yōu)良率達90.14%，術后40 d經(jīng)T管竇道電子膽道鏡取出殘石，降低了再次手術率。因此，復雜肝內膽管結石引流方式應首選T管引流。納入病例中有34例合并高位膽管狹窄，在充分顯露肝門膽管后，將狹窄膽管整形后行手工膽腸吻合。但研究表明，膽腸吻合需嚴格把控手術適應證，否則可能帶來反復誘發(fā)膽管炎、結石復發(fā)等風險[6]。結合本團隊經(jīng)驗認為，無肝外膽管狹窄或Oddi括約肌功能喪失者，應盡可能避免行膽腸吻合術。

目前膽道外科將精準肝葉（段）切除視為肝內膽管結石治療的重要組成部分[7]，其成功實施有賴于術前肝功能、殘肝體積及術中超聲再次評估。納入病例中有238例行肝切除術，療效達優(yōu)良率為94.96%，在圍手術期均未出現(xiàn)肝衰竭，優(yōu)于非肝切除手術組。其中，聯(lián)合T管引流術患者有197例，療效優(yōu)良率達96.95%，明顯優(yōu)于精準肝切除+膽腸吻合內引流術。因此，精準肝葉（段）切除術是復雜肝內膽管結石患者的有效治方式，聯(lián)合T管引流是該類患者的首選手術方案。值得注意的是，納入病例中有23例結石呈彌漫性分布者，行多處肝切除，術后發(fā)生切口感染、殘留結石各2例（各占8.70%），腹腔殘留感染、膽漏各1例（各占4.45%），但術后均未發(fā)生肝衰竭、死亡。該23例殘石率較總體有下降，但其他并發(fā)癥卻有所上升。國內研究表明，加強圍手術期管理可以降低多處肝切除治療復雜肝內膽管結石的并發(fā)癥[8]。因此，多處肝切除作為一種治療選擇，須加強圍手術期管理，包括術前術中評估、精準肝切除、術后加強護肝等，才能取得更好的臨床療效。

3.5 患者教育 復雜肝內膽管結石常與膽道慢性炎癥、膽道寄生蟲、膽汁淤滯、營養(yǎng)不良等因素相關，在外科治療的基礎上，應重視患者健康教育。定期驅蟲（特別是對于我國西部地區(qū)及長江流域人群）、必要時藥物溶石及促進膽汁排泄、糾正營養(yǎng)不良等是降低結石復發(fā)的重要影響因素。

總之，復雜肝內膽管結石診治時，應盡可能詳細地完善術前評估，在手術耐受的前提下，做到徹底去除病灶、取盡結石、解除狹窄。T管引流，必要時聯(lián)合精準肝葉（段）切除是復雜肝內膽管結石的最佳手術方案，膽腸吻合必須嚴格把握手術指征。復雜肝內膽管結石需采用個體化、綜合治療方案，以提高臨床療效。