張 穎，赫 軍，徐建濰，陳 琳，宋少艷

作者單位：250031濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院急診科（張 穎，赫 軍），門診（徐建濰），骨創(chuàng)科（陳 琳），泌尿外科（宋少艷）

馬里維和任務(wù)區(qū)被聯(lián)合國稱為最危險的任務(wù)區(qū)。近年來馬里任務(wù)區(qū)安全形勢不斷惡化，汽車炸彈、曲射火器、路邊簡易爆炸裝置和武裝襲擊等恐怖事件頻發(fā)，我國第五批赴馬里維和醫(yī)療隊2017年5月26日進(jìn)入任務(wù)區(qū)執(zhí)行維和任務(wù)。2017年5～11月，共發(fā)生了4起針對東部加奧戰(zhàn)區(qū)維和部隊的襲擊事件，醫(yī)療隊積極救治，成功地應(yīng)用流程模塊化（圖1）救護(hù)成批傷員，受到聯(lián)馬團(tuán)高度贊揚(yáng)。

1 基本資料

2017年5月～11月，聯(lián)馬團(tuán)孟加拉、多哥、尼日爾、柬埔寨等多國維和部隊遇襲，中國二級醫(yī)院先后接收救治4批傷員共計24名傷員，分別為“7.21”聯(lián)馬團(tuán)運油車遇襲致爆炸傷5名（重傷），“9.24”聯(lián)馬團(tuán)孟加拉戰(zhàn)斗營車輛遇襲致傷5名（重傷4名，輕傷1名），“11.9”聯(lián)馬團(tuán)多哥戰(zhàn)斗營警衛(wèi)車隊遭遇多重襲擊致傷2名（重傷），“11.24”聯(lián)馬團(tuán)尼日爾戰(zhàn)斗營駐地遭遇恐怖分子猛烈攻擊致傷12名（重傷5名，輕傷 7名），24名傷員均為男性，年齡22～48（34.3±5.3）歲。其中失血性休克3例，重度顱腦損傷1例，創(chuàng)傷性濕肺2例，血氣胸2例，腰椎爆裂性骨折2例，骨盆骨折2例，四肢骨折7例，肩肘關(guān)節(jié)脫位3例，頭面部挫傷3例，燒傷3例，貫通傷2例，多發(fā)彈片傷12例。24例傷員中，因傷情過重死亡1例，治愈出院3例，另外20例經(jīng)救治病情穩(wěn)定后，安全后送上級醫(yī)院，全部傷員住院時間＜7 d。

2 急救分區(qū)和分組

2.1 搶救分區(qū) 根據(jù)傷情將醫(yī)療區(qū)分為紅、黃、綠區(qū)。紅區(qū)，為危重傷員，設(shè)置在ICU病房（2張床位）和復(fù)蘇室（2張床位）；黃區(qū)，為骨折、較重傷員，設(shè)置1號病房（8張床位）；綠區(qū)，為輕傷員，設(shè)置2號病房（8張床位）。從集結(jié)點轉(zhuǎn)運的死亡人員放置冷柜集裝箱（黑區(qū)）。

2.2 救護(hù)人員及物品職能分組 醫(yī)療區(qū)編制的10名護(hù)士和12名醫(yī)生進(jìn)行分區(qū)分組。根據(jù)前接信息報告，初步確定傷員安置及人員安排。紅區(qū)危重傷員由2名ICU護(hù)士和?？漆t(yī)生進(jìn)行專項救治；黃區(qū)傷員由4名護(hù)士和醫(yī)生分床分組救治；綠區(qū)傷員由1名護(hù)士負(fù)責(zé)；2名手術(shù)崗位護(hù)士根據(jù)傷情預(yù)先做好手術(shù)準(zhǔn)備；1名導(dǎo)醫(yī)護(hù)士負(fù)責(zé)前臺辦理傷員ID卡信息掛號、住院手續(xù)及秩序維持。醫(yī)護(hù)分組除固定搭配危重傷員搶救外，其余根據(jù)傷員人數(shù)、傷情及手術(shù)依據(jù)應(yīng)急預(yù)案加配調(diào)整。如手術(shù)需要較多外科醫(yī)生參與，經(jīng)驗豐富的內(nèi)科醫(yī)生參與小組調(diào)整。衛(wèi)生士官負(fù)責(zé)圍手術(shù)期準(zhǔn)備、標(biāo)本送檢等。

根據(jù)二級醫(yī)院設(shè)備，對紅區(qū)搶救床位標(biāo)準(zhǔn)化配置，放置監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀、吸氧裝置、吸痰器等，由ICU崗位護(hù)士專人負(fù)責(zé)，保持24 h完好備用狀態(tài)。配備個性化操作急救箱，如中心靜脈導(dǎo)管穿刺箱、緊急氣管切開包、胸腔穿刺、閉式引流包、骨折固定急救箱等。同時，對急救護(hù)理材料實行模塊打包，如輸液包、吸痰包等，固定放置，便于尋找，提高搶救速度。在黃區(qū)、綠區(qū)同樣固定放置急救材料模塊包，便于救治。

圖1 維和二級醫(yī)院批量傷員救護(hù)流程模塊構(gòu)成

3 流程模塊化構(gòu)建

3.1 網(wǎng)絡(luò)信息模塊 醫(yī)療隊?wèi)?zhàn)情通報、傷員接收、轉(zhuǎn)運、后送、申請、協(xié)調(diào)等都依靠聯(lián)合國網(wǎng)絡(luò)郵件和電話，由醫(yī)療隊外事組24 h值班負(fù)責(zé)，保證網(wǎng)絡(luò)郵件、電話的暢通。執(zhí)行前接急救任務(wù)必須要有戰(zhàn)區(qū)司令部的書面通知(網(wǎng)絡(luò)郵件)和武裝部隊護(hù)衛(wèi)。當(dāng)值班員收到聯(lián)馬團(tuán)作戰(zhàn)值班室郵件通知（事故時間、地點、人員、事發(fā)經(jīng)過）及巴馬科后勤處醫(yī)療值班員郵件通知（傷員人數(shù)、飛機(jī)班次、病情分級、傷病員九線表）后，立即報告分隊領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)療隊根據(jù)傷員情況、任務(wù)區(qū)形勢、事發(fā)地點派出先遣醫(yī)療組，并啟動應(yīng)急預(yù)案。

3.2 前接傷員模塊 先遣醫(yī)療組接到外事組的任務(wù)通知后，在武裝警衛(wèi)的護(hù)送下，立即趕赴傷員集結(jié)點?，F(xiàn)場對傷員進(jìn)行緊急處置和檢傷分類。采用TRIAGE分類方法，將傷員分為緊急、延后、輕微、等待四類，救治優(yōu)先程度依次降低。填寫傷情卡（圖2、3），通過衛(wèi)星電話及時通報給醫(yī)院，以便根據(jù)傷情充分準(zhǔn)備醫(yī)療救治資源。本著先重后輕的原則，多批次緊急運送傷員。隨著高技術(shù)武器殺傷性能的增強(qiáng)，使現(xiàn)代戰(zhàn)傷的傷情、傷部更為復(fù)雜，傷勢更為嚴(yán)重[1]，重傷比例的增多，對現(xiàn)場檢傷分類的時效性提出更高要求。本院4批傷員均快速準(zhǔn)確地檢傷分類，每批總耗時＜20 min。

圖2 傷情卡正面

圖3 傷情卡反面

3.3 團(tuán)隊職能化救治模塊 傷員到達(dá)醫(yī)院后，由1名醫(yī)生、護(hù)士按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行快速的二次檢傷分類，將危重傷員迅速送入紅區(qū)。按照“先救命、后治傷”的緊急治療原則和“先急后緩、先重后輕”的早期治療原則[2]，在短時間內(nèi)對所有傷員采取相應(yīng)的緊急救治和妥善安置，重點集中力量為搶救重傷員和開展緊急手術(shù)創(chuàng)造條件?！?.21”遇襲爆炸傷5名傷員中，1例診斷為創(chuàng)傷性休克，接診后直接送入紅區(qū)搶救，傷員呈昏迷狀態(tài)，血壓73/33mmHg，心率136次/min。立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，建立雙靜脈通道，留置導(dǎo)尿，快速檢測血型和凝血指標(biāo)后進(jìn)行輸血，同時給予血管活性藥物、激素等。經(jīng)搶救傷員病情穩(wěn)定后，給予損傷控制手術(shù)。在“9.24”爆炸傷中，有4名重傷員，其中1例雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺、失血性休克、下頜部挫裂傷，接診時血壓86/55 mmHg，心率132次/min，SPO285%。立即給予心電監(jiān)護(hù)、抗休克治療，同時在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。引出血性液體約600 ml，傷員病情平穩(wěn)后，安全后送。“11.24”恐怖襲擊中，12名傷員分2批依次送入醫(yī)院，均為多發(fā)彈片傷。接診后立即給予X線、B超等檢查進(jìn)行定位，其中最大彈片約3 cm×2 cm，位于腹部，最小的呈片屑狀，最多的1例達(dá)100多處，大的彈片給予切開取出術(shù)，小的彈片如不影響功能，可分批處置或暫不處理。

3.4 轉(zhuǎn)運后送決策模塊 基于聯(lián)合國規(guī)定二級醫(yī)院患者住院時間不能超過7 d，危重傷員救治穩(wěn)定后需要轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，要求醫(yī)生對危重傷員救治及轉(zhuǎn)運時機(jī)要做出正確的評估和果斷決定。（1）充分評估。組織專科及后送小組論證，充分評估傷情，轉(zhuǎn)運時機(jī)充分考慮傷員傷情、可能出現(xiàn)的傷情變化、途中的轉(zhuǎn)運耐受等，防止評估不足而出現(xiàn)途中意外。（2）后送時機(jī)。準(zhǔn)備后送的傷員應(yīng)當(dāng)病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，心率＜120次/min，血壓＞90/60 mmHg，SPO2＞95%。醫(yī)生要根據(jù)后期傷情變化果斷確定轉(zhuǎn)運時機(jī)，確保傷員安全、有效、快速后送上級醫(yī)院。4批傷員經(jīng)救治后，有20名傷員后送上級醫(yī)院，全部安全到達(dá)。

3.5 善后處置模塊 維和行動由不同國家、不同種族參與。遇襲事件中，現(xiàn)場死亡的士兵遺體被送至醫(yī)療隊，醫(yī)療隊根據(jù)聯(lián)合國《諒解備忘錄》醫(yī)療SOP要求對遺體進(jìn)行檢查安置、裝殮冷藏，并出具相關(guān)報告。按照有關(guān)宗教文化喪葬習(xí)俗，醫(yī)療隊為遇難者舉行遺體告別儀式。對維和遇難者表達(dá)崇高的敬意和極大的尊重，獲得了聯(lián)馬團(tuán)和相關(guān)國家的極大肯定。

3.6 心理疏導(dǎo)模塊 戰(zhàn)爭、恐怖襲擊等創(chuàng)傷性事件，不僅重創(chuàng)受害者的身體，還可造成嚴(yán)重的精神傷害[1]，引發(fā)心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）。對于心理沖擊影響大的傷員，醫(yī)療隊心理醫(yī)生及時跟進(jìn)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。護(hù)理中給予傷員最大的關(guān)懷，及時主動與傷員溝通，安撫傷員。但由于各國習(xí)俗、文化差異大，遇溝通困難時，通過圖片和肢體語言輔助溝通。

4 討論

聯(lián)合國將維和定義為非戰(zhàn)爭軍事行動，但在馬里戰(zhàn)亂區(qū)，維和仍處于非軍事性行動的戰(zhàn)爭狀態(tài)。尤其是2016年以來，當(dāng)?shù)匕踩謩菹萑氤掷m(xù)失控。批量傷員救治為醫(yī)療隊提供了實戰(zhàn)訓(xùn)練機(jī)會，救護(hù)流程模塊化的效果在批量傷員的救治中得到了充分的檢驗。

4.1 流程模塊化的應(yīng)用，提高了批量傷員救護(hù)鏈的時效性 執(zhí)行維和任務(wù)，是在聯(lián)合國規(guī)定的框架要求下進(jìn)行，任務(wù)的完成涉及聯(lián)馬團(tuán)的多部門、多層面管轄要求，包括軍事部門、民事部門，既要嚴(yán)格遵守聯(lián)合國《諒解備忘錄》醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)工作程序的相關(guān)規(guī)定，又要在任務(wù)鏈的完成中與多部門協(xié)調(diào)申請，如傷員后送、飛機(jī)航班的協(xié)調(diào)、大批傷員超出救治能力等。根據(jù)維和特點，醫(yī)療隊對救護(hù)流程各環(huán)節(jié)實行模塊化，使各模塊人員分工明確，目標(biāo)清晰，最大限度地發(fā)揮個人應(yīng)急救治能力和協(xié)調(diào)能力，保證了傷員從前接到后送整個急救鏈的時效性，提高了醫(yī)療隊快速反應(yīng)能力和衛(wèi)勤組織指揮能力。

4.2 救護(hù)流程模塊化面臨實戰(zhàn)考驗，并得到不斷完善優(yōu)化 在恐怖襲擊多發(fā)的馬里地區(qū)，尤其需要加強(qiáng)組員的戰(zhàn)時防衛(wèi)意識、救援速度和協(xié)作訓(xùn)練[3]。第五批醫(yī)療隊出國前做了充分準(zhǔn)備，集訓(xùn)時充分研究任務(wù)區(qū)形勢、救治特點及應(yīng)對策略。進(jìn)入任務(wù)區(qū)后，結(jié)合任務(wù)區(qū)特點，制定應(yīng)急預(yù)案，實行了救護(hù)流程模塊化。醫(yī)療隊交接部署后，即聯(lián)合警衛(wèi)分隊、工兵分隊進(jìn)行了應(yīng)急預(yù)案模塊化演練，并定期開展包括通訊、急救技術(shù)、救護(hù)車、前接后送等方面的訓(xùn)練，在4起批量傷員的救護(hù)中，使應(yīng)急預(yù)案救護(hù)流程模塊化得到不斷完善優(yōu)化。

4.3 流程模塊化構(gòu)建了精簡的高效率團(tuán)隊 馬里加奧任務(wù)區(qū)是恐怖分子滲透到首都巴馬科的必經(jīng)之路，恐怖襲擊頻發(fā)。醫(yī)療隊對現(xiàn)有二級醫(yī)院的人員編制，進(jìn)行了科學(xué)、有效的整合分組。整合戰(zhàn)傷救治所需的各種資源，使物品模塊化、急救分區(qū)化、人員整合化，構(gòu)建了高效率的救護(hù)團(tuán)隊。多學(xué)科協(xié)作下的戰(zhàn)傷救護(hù)流程模塊化提高了救治效率，加強(qiáng)了戰(zhàn)傷救治能力，在4批傷員中，均給予了高效救治。

4.4 人性化模塊的應(yīng)用，加強(qiáng)了與維和各國家之間的關(guān)系 目前加奧駐有包括中國在內(nèi)的8個國家、13支部隊組成的聯(lián)合國維和部隊。模塊化救護(hù)中，針對多國家、不同種族的維和人員，給予了人性化的心理撫慰和尊重。不僅積極救護(hù)傷員，對于運送到我療區(qū)暫時停留的遇難者給予了極大的尊重，為遇難者舉行遺體告別儀式，向犧牲的維和軍人致敬，得到聯(lián)馬團(tuán)及涉及國家主官的肯定及感謝，增強(qiáng)了醫(yī)療隊與各個國家之間的友誼，體現(xiàn)了藍(lán)盔精神。

綜上所述，批量傷員救護(hù)流程模塊化，顯著提高了馬里維和二級醫(yī)院對戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治和護(hù)理水平，也為其他任務(wù)區(qū)戰(zhàn)創(chuàng)傷高效救治提供了經(jīng)驗參考。