蘭玲莉,肖 鋒

作者單位：610083成都，西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院經濟管理科

2016年國家四部委聯(lián)合下發(fā)《關于印發(fā)推進醫(yī)療服務價格改革意見的通知》，進一步推進城市公立醫(yī)院取消藥品加成改革。在國家層面破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，解決“看病難，看病貴”的決心毋庸置疑。筆者探討了新醫(yī)改形勢下，取消藥品加成后，醫(yī)院面臨的問題及應對措施。

1 醫(yī)院屬地取消藥品加成的具體政策

四川省管公立醫(yī)院自2016年12月起藥品加成（不含中藥飲片）全部取消，實行藥品零差率銷售，同時啟動取消藥品加成醫(yī)療項目價格補償調整方案，多渠道補償取消藥品加成減少的收入。取消藥品加成后，調高了部分診查、手術、麻醉、治療、護理等醫(yī)療項目價格，政策預期是通過價格調整彌補取消藥品加成收入的70%。

2 取消藥品加成后醫(yī)院醫(yī)療收入構成變化

醫(yī)院取消藥品加成后，部分診查、手術、麻醉、治療、護理等醫(yī)療項目價格不同程度上調，以手術類調整涉及項目最多，調高比例最大。手術項目價格根據手術難易程度調整不同比例，手術級別越高，價格調增比例越大。執(zhí)行取消藥品加成政策近兩年，筆者醫(yī)院藥品收入占比持續(xù)下降，其他收入占比有不同程度上升，以手術、治療和護理收入占比上升比較突出（表1，數據來源于本院HIS系統(tǒng)2016年1月～2018年6月醫(yī)療收入統(tǒng)計數據）。手術、治療收入占比上升的主要原因有二，一是價格政策調整中，手術、治療項目的調整力度相對其他項目較大；二是筆者醫(yī)院是一家三級甲等綜合性醫(yī)院，三、四級手術占總手術的比例較大，且此類手術量在持續(xù)增加，手術級別越高，價格調增影響越大。護理收入占比上升的主要原因是此次價格調整，護理費調增力度也比較大。過去護理費價格畸低，完全不能反映護理人員的勞動價值。此次調整讓護理人員看到了自身的勞動價值體現(xiàn)，有利于護理工作人員的積極性提升。

3 取消藥品加成對醫(yī)院的影響

3.1 有利方面 取消藥品加成有利于引導醫(yī)院在提高醫(yī)療技術水平，提高服務患者水平上下功夫。醫(yī)院近兩年手術率上升，特別是重大手術率上升明顯。醫(yī)務人員在政策引導下，逐漸擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，在新技術、難技術上下功夫。取消藥品加成有利于醫(yī)務人員的勞動價值體現(xiàn)，提升醫(yī)務人員職業(yè)榮譽感。取消藥品加成后，藥品收入成為“全成本”收入，藥品收入越高，成本消耗越大；而手術、治療、診查、護理等醫(yī)療行為越多，不僅能讓醫(yī)務人員更深地體會到職業(yè)榮譽感，也能讓醫(yī)務人員感受到自身勞動價值。取消藥品加成有利于規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長[1]，提升患者滿意度。藥品加成取消后，醫(yī)院門診、住院均次費用都有不同程度的下降，以藥品費下降最為明顯。此外，取消藥品加成令醫(yī)院更加重視醫(yī)療行為的規(guī)范和藥品耗材的合理使用，對醫(yī)療費用的控制也起到了積極的作用。

3.2 不利方面 主要是醫(yī)院經營壓力增加。在現(xiàn)有保障體系下，醫(yī)療收入與醫(yī)院的發(fā)展、工作人員的穩(wěn)定密切相關[2]。取消藥品加成，使醫(yī)院收入及純收益受到明顯影響。醫(yī)療服務價格調整的補償政策是針對全部醫(yī)院的，但由于各醫(yī)院的業(yè)務特點和業(yè)務量并不均衡，使得價格調整的補償很難達到政策規(guī)定的標準，不足部份由醫(yī)院自行承擔。此外，取消藥品加成后，醫(yī)院的藥價與市場上的藥房藥價相差無幾，患者更愿意在醫(yī)院購買藥品，導致藥品供應保障成本有所增加。

4 應對措施

4.1 提升醫(yī)院學科建設水平，筑牢核心競爭力 醫(yī)院的核心競爭力是醫(yī)療技術水平，患者對醫(yī)院的最大需求是治好病，取消藥品加成帶來的醫(yī)院運營困難完全可以通過核心競爭力的提升來彌補。醫(yī)院應以技術興院為目標，以持續(xù)建設優(yōu)勢學科為基礎，以技術創(chuàng)新與補齊短板并重，將傳統(tǒng)特色技術做精，把優(yōu)勢技術做大，增強醫(yī)院影響力。在此基礎上，通過對口幫帶、會診、教學等多種形式，加大與下級醫(yī)療機構的協(xié)作；通過互聯(lián)網，構建遠程醫(yī)學平臺，擴大醫(yī)院業(yè)務輻射范圍。進一步加強醫(yī)療質量體系建設，確保醫(yī)療安全，通過醫(yī)療業(yè)務數量和質量的提升，彌補取消藥品加成的經營損失。

表1 2016～2018年本院醫(yī)療收入構成比變化

4.2 加強合理診療，調整收入結構 以單病種臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為，特別是在推進常見病、多發(fā)病規(guī)范治療上起到積極作用。以醫(yī)保正在試行的DRGs支付方式倒逼臨床診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，有效管控醫(yī)療成本。進一步加強藥品、耗材的合理使用管理。藥品方面以藥占比總控指標考核與合理用藥管理相結合，定期、不定期進行處方點評和合理用藥檢查，不僅落實績效考核獎懲辦法，還要結合處方權管理及行政處罰措施，確保合理用藥。耗材管理方面，由于存在患者主觀意愿等因素，主要從必要性評價，提高采購入院門檻，控制采購成本等方面加強管理。在質量考評體系中，對與合理醫(yī)療密切相關的藥占比、抗菌藥品使用率、耗材率、均次費用、醫(yī)保自付比例等指標實施嚴格的缺陷管理，按月考評，落實處罰措施。通過強化合理醫(yī)療，優(yōu)化收入構成，使醫(yī)療收入充分體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值[3]。

4.3 創(chuàng)新管理手段，提升醫(yī)院綜合管理效益 將醫(yī)院HIS系統(tǒng)與財經、物資管理系統(tǒng)聯(lián)通整合，形成集經費、物資、信息、決策支持于一體的管理體系[4]。借助信息化平臺，集成經濟數據和業(yè)務，優(yōu)化經濟管理流程。加強醫(yī)院財經管理制度體系建設，做到醫(yī)院經濟事項有法可依、有制度可循。建立健全全成本核算體系，堅持嚴格的成本控制態(tài)度：組建專業(yè)素質過硬的采購團隊，有效控制物資、資產采購成本；探索新型的藥品保障模式，建立靜配中心，優(yōu)化藥品供應保障人力資源配置，降低藥品供應環(huán)節(jié)成本；分解成本控制任務，將成本控制目標落到科室和主診組，定期考核，計入績效管理系統(tǒng)；定期進行成本效益分析，找出存在問題和改進辦法，引導科室不斷改進。調整績效考核制度，采用平衡記分卡和RBRVS等績效考核方法，使績效考核結果能夠以工作量和醫(yī)療質量為依據，真實反映醫(yī)務人員的勞動、技術和風險，使其充分體現(xiàn)工作人員勞動價值，調動積極性。構建嚴密的內控體系，防漏堵缺。實施出院費用全覆蓋審核，有效避免錯、漏，加強預交金管理，防止逃欠費、呆死賬。敏感崗位實施分級授權管理，防止職務犯罪。多措并舉，全面提升醫(yī)院綜合管理效益。

筆者醫(yī)院執(zhí)行取消藥品加成政策近兩年來，通過加強自身管理，創(chuàng)新管理手段，較好地適應了重大政策變化給醫(yī)院帶來的壓力。兩年中，醫(yī)院的醫(yī)療收入總量保持穩(wěn)定，藥占比、均次費用明顯下降，醫(yī)保自付比例、總額指標均達到管理要求。實踐證明，面對政策調整，只要采取有效的應對措施，就能確保醫(yī)院穩(wěn)定與發(fā)展。