劉偉娜

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550000）

冠心病是指動脈粥樣硬化為主要病變基礎(chǔ)，引起動脈官腔狹窄或閉塞，最終導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死的一類心臟疾病，是重要的心血管疾病之一。雖然近年來有關(guān)冠心病的論文報(bào)道很多，但是具體的病因機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為年齡、性別、高血脂、肥胖、高血壓、糖尿病、吸煙等因素可能與冠心病的發(fā)病有關(guān)，發(fā)病機(jī)制以“內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說”支持者居多。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病包括二級藥物預(yù)防、血管重建手術(shù)治療，然而部分患者不能耐受二級預(yù)防的藥物治療、因體質(zhì)因素?zé)o法手術(shù)、不能血運(yùn)重建的復(fù)雜冠脈病變、介入術(shù)后胸悶胸痛癥狀緩解不明顯，因此在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加上中醫(yī)輔助治療，發(fā)揮中醫(yī)多靶點(diǎn)治療優(yōu)勢，是治療冠心病的一種新選擇。貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院孫剛教授在臨床上通過辯證論治，運(yùn)用小陷胸湯合生脈飲治療本病取得良好的療效。

1 小陷胸湯

小陷胸湯最早記錄于《傷寒論·辯陽病脈證并治》“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛......小陷胸湯主之?！睋?jù)《傷寒論》記錄本方原用于傷寒表證誤下、邪熱內(nèi)陷、痰熱互結(jié)的小陷胸證。方中各藥物的屬性及作用正如《古今名醫(yī)方論》所言：“以半夏之辛散之，黃連之苦瀉之，栝樓之苦潤滌之”。瓜蔞寬胸散結(jié)、清熱化痰；半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)；黃連清熱燥濕，半夏黃連一辛一苦，體現(xiàn)了“辛開苦降”的配伍特點(diǎn)。小陷胸湯可用于消化、呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)疾病的治療，在心血管疾病方面主要是用于治療冠心病、急性心肌梗死、心絞痛[1]。

2 生脈飲

生脈飲出自于張?jiān)氐摹夺t(yī)學(xué)啟源》，“麥門冬......治肺中伏火，脈氣欲絕，加五味子，人參二味，為生脈飲，補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔?，須用之?！北痉阶钤缬糜诰每确螝怅巸商?，氣短，自汗。后隨各代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證，本方也可用于治療心臟方面疾病，如清·汪昂《醫(yī)方集解》曰“蓋心主脈，肺朝百脈，補(bǔ)肺清心，則氣充而脈復(fù)，故曰生脈也”。提出生脈飲具有有養(yǎng)肺清心，榮養(yǎng)全身氣血的作用?！夺t(yī)方考》敘述了本方的配伍特點(diǎn)，即“一補(bǔ)，一清，一斂，養(yǎng)氣之道備也”。生脈飲由紅參、麥門冬、五味子三種藥物組成，紅參由人參蒸制所得[2]，性微溫，味甘，具有補(bǔ)益元?dú)?，?fù)脈固脫的功效，臨床上根據(jù)病情需要可由黨參、太子參替代。麥門冬，性味甘寒，具有清熱養(yǎng)陰、潤肺生津的效用，與紅參配伍增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰的功效。五味子性溫，味酸，具生津止渴、有斂陰止汗之效，三藥合用體現(xiàn)了“一補(bǔ)一清一斂”的配伍特點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究本方可廣泛用于冠心病、心衰、心律失常、低血壓、休克、糖尿病等疾病的輔助治療[3]。

3 典型醫(yī)案

陳某，男，63歲，2019年01月24日初診，以“反復(fù)胸悶3月余，加重伴心慌7天”為主訴。患者3月余前無明顯誘出現(xiàn)胸悶癥狀，活動后加重，當(dāng)時查心電圖回示ST段下移＞0.05 mv，考慮冠心病可能，1月前于貴州省人民醫(yī)院行冠脈造影示左前降支狹窄65%，予藥物口服治療，7天前患者感胸悶加重，伴心慌，偶有胸痛，遂就診于貴陽中醫(yī)一附院門診，就診癥見：時感胸悶、心慌，偶有胸痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，納眠尚可，二便調(diào)，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查心電圖回示：竇性心律，心率95次/分，電軸不偏，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移＞0.05 mv；既往高血壓病，現(xiàn)使用厄貝沙坦、富馬酸比索洛爾、阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯片治療，目前血壓控制在136/84 mmHg，體型肥胖，嗜食厚味。診斷：冠心?。ㄐ乇裕C型：痰熱蘊(yùn)結(jié)，氣陰兩虛。治療：繼予當(dāng)前西藥，輔以中藥內(nèi)服治療，方用小陷胸湯合生脈飲加減。處方如下：薤白15 g，瓜蔞15 g，黃連6 g，太子參15 g，麥冬15 g，五味子15 g，法半夏12 g，當(dāng)歸10 g，桂枝6 g，甘草6 g。5劑，日一劑，水煎服400 mL，分早晚溫服。2019年01月29日復(fù)診，訴心慌胸悶好轉(zhuǎn)，胸痛癥狀未再出現(xiàn)。此方續(xù)服月余后，胸悶、心慌癥狀基本消失。

按：此例老年男性，體型肥胖、嗜食厚味，易生痰濕，痰濕停留于心胸，郁而化熱，損傷氣陰，氣為血之帥，氣虛則血瘀，不通則痛，結(jié)合舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，辯證為痰熱蘊(yùn)結(jié)，氣陰兩虛，予小陷胸化痰熱，生脈飲補(bǔ)氣陰，夾瘀，加當(dāng)歸活血化瘀止痛，張仲景認(rèn)為本病為“陽微陰弦”，“陽微”釋為上焦陽氣不足，另予桂枝助陽化氣，此處“陰弦”為痰濁瘀血。

4 總 結(jié)

冠心病以胸痛、胸悶、心慌為主要臨床表現(xiàn)，常歸屬于中醫(yī)的“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”范疇，常見證型包括心血瘀阻證、痰濁閉阻證、痰瘀互結(jié)證、寒凝心脈證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、心氣不足證，其中虛證以氣虛、陰虛為主，實(shí)證以血瘀、痰濁為主[4]。孫剛副教授認(rèn)為本發(fā)病初始多為實(shí)證，后期往往伴有虛證的出現(xiàn)，而虛實(shí)夾雜出現(xiàn)于證型轉(zhuǎn)變過程，冠心病以老年人為主，老年人體質(zhì)具有多虛、多瘀、痰濕的特點(diǎn)，

因此痰濕蘊(yùn)結(jié)是冠心病其中一個重要證型，初期痰濕互結(jié)為實(shí)證，痰濕郁久熱，耗傷氣陰，由實(shí)證漸轉(zhuǎn)虛證，多證夾雜，此時可采用經(jīng)方合用的治療方法，可用小陷胸湯化痰熱，生脈飲補(bǔ)氣陰，合理的經(jīng)方合用，其作用不單單是功效不疊加，此外還可能有協(xié)同、擴(kuò)大、產(chǎn)生新功效等作用。