王碩

腦血管疾病，泛指腦部血管的各種疾病，包括腦動脈粥樣硬化、血栓形成、狹窄、閉塞、腦動脈炎、腦動脈損傷、顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、腦動靜脈瘺等，其共同特點(diǎn)是引起腦組織的缺血或出血性意外，導(dǎo)致患者的殘疾或死亡，發(fā)病率占神經(jīng)系統(tǒng)總住院病例的25%～50%。根據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國每年大約有150 萬患者死于腦血管疾病[1]。由此可見，腦血管疾病已經(jīng)是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。隨著科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，大部分的腦血管疾病都可通過手術(shù)和血管內(nèi)介入技術(shù)治療，然而，對于顱內(nèi)巨大動脈瘤、特殊部位和特殊類型動脈瘤、高級別腦動靜脈畸形等病變，單一治療方法難以取得滿意的治療效果，因此我們迫切需要一種多學(xué)科交叉、聯(lián)合治療的方式，即復(fù)合手術(shù)，來彌補(bǔ)目前單一治療方案的不足。本文主要論述復(fù)合手術(shù)在腦動脈瘤及腦動靜脈畸形治療上的應(yīng)用。

一、復(fù)合手術(shù)概述

復(fù)合手術(shù)是在實(shí)時(shí)影像學(xué)的引導(dǎo)下，采用介入技術(shù)與傳統(tǒng)外科技術(shù)聯(lián)合治療復(fù)雜的疾病，以達(dá)到精準(zhǔn)治療、減少創(chuàng)傷、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及提高整體療效的目的?；颊邿o需在介入導(dǎo)管室和外科手術(shù)室之間多次轉(zhuǎn)移，從而避免患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能帶來的缺氧和生命體征不穩(wěn)定等風(fēng)險(xiǎn)。

復(fù)合手術(shù)中的“復(fù)合”一詞源自拉丁文hibrida，有“雜交”之意，故又常被稱為雜交手術(shù)，是由Angelini 等[2]首次提出并應(yīng)用于多支血管病變的心臟搭橋的全新手術(shù)理念。起初，復(fù)合手術(shù)在心臟外科、血管外科等領(lǐng)域主要用于治療先天性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化狹窄、胸腹主動脈瘤、動脈夾層等復(fù)雜疾病。借鑒心臟外科和血管外科處理血管性病變的成熟經(jīng)驗(yàn)，神經(jīng)外科復(fù)合手術(shù)技術(shù)已在國內(nèi)外逐步應(yīng)用。在2005 年，趙繼宗院士領(lǐng)導(dǎo)天壇醫(yī)院腦血管組，開展了早期的“復(fù)合手術(shù)”治療腦血管疾病，實(shí)現(xiàn)了同一個(gè)手術(shù)間內(nèi)開展手術(shù)開顱與血管內(nèi)介入治療的“復(fù)合手術(shù)”治療方式，并且完成了一系列顱內(nèi)巨大動脈瘤位于重要功能區(qū)的動脈瘤等復(fù)雜腦血管疾病的治療，這便是我國神經(jīng)外科復(fù)合手術(shù)的雛形。

復(fù)合手術(shù)室也可稱為雜交手術(shù)室或一站式手術(shù)室，其優(yōu)點(diǎn)是多學(xué)科聯(lián)合、多種治療方式協(xié)同、優(yōu)勢互補(bǔ)，可以將過去分期分地的手術(shù)治療方式優(yōu)化為同期同室的手術(shù)治療方式?！皬?fù)合”并不是想象中把不同手術(shù)室的儀器設(shè)備和人員放到一個(gè)手術(shù)室的簡單合并，而是打破學(xué)科壁壘，將手術(shù)室和DSA、CT、MRI 檢查室合并或比鄰，并采用無縫隙轉(zhuǎn)接方式，把現(xiàn)代化影像診斷或介入治療和外科手術(shù)室整合在一起，從而改變了“單打獨(dú)斗”的作戰(zhàn)模式，實(shí)行“多兵種聯(lián)合作戰(zhàn)”，把原本需要在不同手術(shù)室、分期才能完成的重大手術(shù)，合并在一個(gè)手術(shù)室里一次完成。

自2007 年北京阜外醫(yī)院成立我國第一個(gè)真正意義上的復(fù)合手術(shù)室并成功應(yīng)用于心胸外科以來，各學(xué)科復(fù)合手術(shù)室的數(shù)量迅速增長，截至2012 年底，全國范圍內(nèi)的復(fù)合手術(shù)室超過200 多間。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至2013 年，全國真正建立復(fù)合手術(shù)室的醫(yī)院有57 家[3]。由于各種條件和因素限制，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科直至2015 年12 月30 日才啟動復(fù)合手術(shù)室，但在短短的幾年內(nèi)，通過醫(yī)務(wù)工作者的不懈努力，順利完成了數(shù)百例復(fù)雜性血管畸形的復(fù)合手術(shù)治療，實(shí)現(xiàn)了巨大的突破。

復(fù)合手術(shù)室作為多學(xué)科融合的產(chǎn)物，仍然處在不斷探索和發(fā)展的過程中。手術(shù)技術(shù)的融合也可由目前單純的血管腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合外科手術(shù)方式，向血管腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)及血管腔內(nèi)技術(shù)放射治療等多元融合方式發(fā)展；儀器設(shè)備也將會向模塊化、無線化、小型化發(fā)展，以達(dá)到良好整合、節(jié)約空間、減少成本的目的。復(fù)合手術(shù)室是一個(gè)良好的創(chuàng)新平臺，隨著臨床上的不斷探索，其適用范圍也將不斷拓展，更多患者將從中受益。要實(shí)現(xiàn)復(fù)合手術(shù)室的有序發(fā)展和有效利用，臨床工作者需要進(jìn)一步總結(jié)其臨床使用經(jīng)驗(yàn)，最終制定出合理的建設(shè)指南和基本操作規(guī)范。

二、復(fù)合手術(shù)治療腦血管疾病的臨床應(yīng)用

目前復(fù)合手術(shù)技術(shù)在神經(jīng)外科已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形等腦血管疾病的治療。

（一）顱內(nèi)動脈瘤

顱內(nèi)動脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中位居第三，僅次于腦血栓和高血壓腦出血。任何年齡均可發(fā)病，多數(shù)好發(fā)于40～60 歲女性。造成顱內(nèi)動脈瘤的原因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動脈瘤是在顱內(nèi)動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起，高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)（Willis 環(huán)）上，其中80%發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。

顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療包括開顱手術(shù)和血管內(nèi)介入治療，但兩種手術(shù)方式孰優(yōu)孰劣，目前仍是具有爭議的話題。復(fù)合手術(shù)室將兩種手術(shù)的優(yōu)勢相結(jié)合，同時(shí)規(guī)避了兩者的弊端，為治療這些復(fù)雜疾病提供最佳選擇。

1.開顱手術(shù)：開顱手術(shù)復(fù)發(fā)率、治療費(fèi)用等低，但僅通過手術(shù)往往不能全方位暴露動脈瘤，特別是一些復(fù)雜動脈瘤，常因瘤頸不能完全顯露、夾閉不全而導(dǎo)致殘留，而一些椎基底動脈動脈瘤由于位置深在，開顱手術(shù)更是難以達(dá)到。此外，相較于介入治療，開顱術(shù)后癲癰、顱內(nèi)感染、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率更高。

2.介入手術(shù)：介入手術(shù)擁有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但是對于需要支架輔助治療的顱內(nèi)動脈瘤患者，需要長期服用抗凝、抗血小板藥物，這類藥物又與破裂動脈瘤的治療相矛盾；同時(shí)，介入治療一些特殊類型的動脈瘤，如假性動脈瘤、幼稚型動脈瘤等，術(shù)中破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高；除此之外，對于血管迂曲的高齡患者，采用微導(dǎo)絲、導(dǎo)管更是難以達(dá)到病變部位，從而無法實(shí)施手術(shù)治療。

3.復(fù)合手術(shù)：復(fù)合手術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤的應(yīng)用包括：球囊或球囊導(dǎo)管實(shí)施載瘤動脈近端阻斷、球囊瘤頸部阻斷腦動脈瘤頸塑形夾閉術(shù)、復(fù)雜或單純腦動脈瘤孤立并旁路移植術(shù)、術(shù)中動脈瘤＋載瘤動脈介入閉塞后旁路移植術(shù)、動脈瘤栓塞術(shù)中破裂行Ⅰ期開放手術(shù)清除血腫或外引流術(shù)、復(fù)雜腦動脈瘤夾閉術(shù)中殘留動脈瘤Ⅰ期栓塞術(shù)等[4]。復(fù)合手術(shù)可實(shí)現(xiàn)術(shù)前于載瘤動脈近端植入球囊，夾閉前撐開球囊，達(dá)到阻斷血流，降低瘤體壓力的效果。

（二）腦動靜脈畸形

腦動靜脈畸形是一種先天性局部腦血管發(fā)生學(xué)上的變異。在病變部位腦動脈和腦靜脈之間缺乏毛細(xì)血管，致使動脈與靜脈直接相通，形成動靜脈之間的短路，導(dǎo)致一系列腦血流動力學(xué)的紊亂。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)的顱內(nèi)出血、部分性或全身性癲癇發(fā)作、短暫性腦缺血發(fā)作和進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，也是引起顱內(nèi)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的第二位病因。

腦動靜脈畸形的主要危害為出血和“盜血”，均可引起嚴(yán)重的后果，最合理的治療方法為手術(shù)全切除。對低級別的動靜脈畸形只要患者有決心便可考慮全切術(shù)；但級別較高者因病變范圍過于廣泛或部位險(xiǎn)要而必須權(quán)衡手術(shù)利弊、慎重對待，抽搐或輕度的局灶性神經(jīng)功能障礙均不是手術(shù)指征，病變反復(fù)出血才為手術(shù)指征。采用開顱手術(shù)方法切除腦血管畸形可能有3.7%～27.3%的殘留率，而復(fù)合手術(shù)模式進(jìn)一步降低畸形血管團(tuán)的殘留率[5]。通過復(fù)合手術(shù)于開顱手術(shù)前栓塞或阻斷主要的供血分支，達(dá)到降低畸形血管團(tuán)內(nèi)的張力，減少術(shù)中分離血管團(tuán)所致的出血風(fēng)險(xiǎn)。通過術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)殘余病灶，以及栓塞開顱手術(shù)無法觸及的供血動脈；同時(shí)，開顱手術(shù)也為神經(jīng)介入治療提供有效的通路。對于急性期破裂出血的腦血管畸形患者的治療，通過復(fù)合手術(shù)實(shí)現(xiàn)早期清除血腫并全切病變，為患者的早期康復(fù)創(chuàng)造有利條件。

復(fù)合手術(shù)在腦動靜脈畸形治療的應(yīng)用包括：手術(shù)前腦血管造影明確診斷，手術(shù)前栓塞主要供血動脈和病灶，手術(shù)前應(yīng)用球囊臨時(shí)阻斷主要供血動脈，手術(shù)切除病變后復(fù)查腦血管造影。栓塞聯(lián)合顯微外科手術(shù)治療，可提高腦血管畸形治療的安全性和有效性。術(shù)前介入栓塞的優(yōu)點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：可使高Spetzler-Martin 評分的病變轉(zhuǎn)變?yōu)榈驮u分，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)病變；深部供血動脈常位于重要部位，管壁平滑肌少，止血困難，對深部供血動脈處理是影響Ⅳ、Ⅴ級動、靜脈畸形病變預(yù)后的因素。淺表供血動脈不推薦術(shù)前栓塞，因?yàn)樗ㄈ頊\動脈而殘留畸形可能會導(dǎo)致深部供血動脈增加；術(shù)前介入栓塞可減少正常腦組織周圍血流動力學(xué)改變，從而減少術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)；栓塞后的血管易于辨認(rèn)，可作為手術(shù)切除畸形血管團(tuán)的路標(biāo)。

綜上所述，作為一門新興技術(shù)和學(xué)科熱點(diǎn)，腦血管疾病的復(fù)合手術(shù)有著廣闊的應(yīng)用前景。盡管目前在復(fù)合手術(shù)治療復(fù)雜缺血性腦血管病以及急診腦血管病等方面的經(jīng)驗(yàn)尚存在不足，但相信隨著多學(xué)科以及多中心的系列應(yīng)用研究的齊頭并進(jìn)，我們將進(jìn)一步明確復(fù)合手術(shù)的適應(yīng)證和療效，為我國腦血管疾病的防治事業(yè)提供有力的保障。