趙玉華 方 青 史凡凡 吳新軍

( 陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科 ， 重慶 400038 )

脊柱結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯脊柱的一種繼發(fā)病變，占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的90%。且近年有逐漸上升的趨勢[1]，由于結(jié)核病程較長，容易發(fā)生脊柱畸形甚至截癱，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。切口感染是脊柱結(jié)核術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，不但影響治療效果，而且給患者帶來巨大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及患者的生命。因此，必須對此充分重視，盡早預(yù)防和及時(shí)處理?，F(xiàn)就此研究報(bào)告如下。

1 臨床資料：本組163例，男94例，女69例，年齡14-65歲，平均年齡(43.5±2.3)歲，均有疼痛、倦怠無力、食欲減退等臨床表現(xiàn)。其中頸椎結(jié)核11例，胸椎結(jié)核33例，腰椎結(jié)核87例，胸腰短結(jié)核23例，腰骶短結(jié)核9例.48例午后低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀，19例有脊柱后凸畸形；15例竇道形成—其中腰椎結(jié)核11例，胸椎結(jié)核4例，所有患者均成功實(shí)施手術(shù)。術(shù)后有5例患者發(fā)生切口感染，其中有2例患者伴竇道形成。5例患者中3例經(jīng)換藥后切口愈合，1例切口感染伴竇道形成患者再次行清創(chuàng)手術(shù)，1例接受了CT引導(dǎo)下穿刺引流置管，后經(jīng)換藥及清創(chuàng)縫合后切口愈合。5例患者術(shù)中結(jié)核菌培養(yǎng)均為陽性，其中2例為耐藥結(jié)核菌，但5例患者感染后切口細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前護(hù)理：(1)抗癆治療。全身抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核的根本治療方法，應(yīng)貫穿整個(gè)治療過程[3]。 遵醫(yī)囑術(shù)前應(yīng)用抗癆結(jié)核藥至少2周，以改善全身的結(jié)核癥狀，使病變局限穩(wěn)定，減少結(jié)核桿菌的擴(kuò)散，提高手術(shù)的成功率，降低復(fù)發(fā)率。有竇道者及時(shí)換藥，根據(jù)藥敏選用敏感有效的抗生素。異煙肼和利福平應(yīng)空腹服用，如用藥后出現(xiàn)頭暈、耳鳴、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢和其他不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停用。(2)飲食護(hù)理。改善病人全身營養(yǎng)狀況是治療本病的基礎(chǔ)。結(jié)核病是慢性消耗性疾病，多數(shù)患者全身情況較差[4]，尤其并發(fā)膿腫后更使機(jī)體消耗量增大，常出現(xiàn)低蛋白血癥，而且結(jié)核患者大多體質(zhì)虛弱，營養(yǎng)狀況差，患者面黃消瘦、貧血、食欲不振，如不能及時(shí)攝入足夠的蛋白質(zhì)和維生素，將會嚴(yán)重影響病變的局限與療效，也很難耐受手術(shù)的創(chuàng)傷，術(shù)后易致傷口不愈合及再次形成膿腫和竇道。應(yīng)根據(jù)病人的飲食習(xí)慣、口味，為患者提供可口、易消化的高蛋白、高熱量、高維生素、高鈣質(zhì)飲食。如牛奶、瘦肉、雞蛋、魚蝦、豆類、谷類以及新鮮蔬菜、水果等。注意經(jīng)常調(diào)整飲食花樣，使其色、香、味俱全，以刺激病人食欲。食欲不振可適當(dāng)應(yīng)用助消化健胃藥，以增進(jìn)病人食欲。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白、新鮮全血或血漿。(3)心理護(hù)理。脊柱結(jié)核手術(shù)患者多數(shù)病程較長，癥狀較重，多方求醫(yī)久治無效，住院期間患者心情復(fù)雜，一方面希望盡快手術(shù)治療，另一方面對治療信心不足，擔(dān)心治療效果，極易產(chǎn)生消極、多疑、恐懼、悲觀等心理，不利于病情控制。術(shù)前主動(dòng)與患者多溝通交流，了解其心理狀態(tài)及需求，耐心解釋手術(shù)的重要性和必要性，取得患者主動(dòng)積極的配合，消除其思想顧慮及對手術(shù)的恐懼感。(4)嚴(yán)格器械及內(nèi)置入物的管理。所有植入性器材必須3證齊全，所有器械在本院供應(yīng)室統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌，并經(jīng)生物監(jiān)測合格后方可使用。(5)手術(shù)室的管理。手術(shù)室的空氣質(zhì)量，除與空氣凈化設(shè)備和適宜的溫濕度有關(guān)外，還與改善通風(fēng)及空氣的靜止?fàn)顟B(tài)密切相關(guān)，因此手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少人員流動(dòng)，2臺手術(shù)之間做好空氣消毒，操作過程中盡量減小動(dòng)作幅度，以減少人為增加空氣中浮游菌數(shù)的機(jī)會。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作也是預(yù)防脊柱結(jié)核患者切口感染的重要措施之一。

2.2 術(shù)后護(hù)理：(1)生命體征監(jiān)測。術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及氧飽和度，大部分患者體溫高達(dá)39℃以上、血壓偏低，主要是由于術(shù)中病灶清除膿液、毒素吸收所致，要積極觀察體溫變化，采取物理降溫。必要時(shí)應(yīng)用藥物退燒，以防止體溫過高，過多消耗體力。加之有地患者手術(shù)時(shí)間較長、出血較多，本病為消耗性疾病，術(shù)后應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血常規(guī)，盡早輸血、血漿以促進(jìn)切口愈合及機(jī)體恢復(fù)。術(shù)后遵醫(yī)囑予以霧化吸入，每天2次，以稀釋痰液、利于排痰。清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。(2)有效階梯鎮(zhèn)痛。手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者切口疼痛明顯并持久。因此，術(shù)后 48-72小時(shí)給予多模式鎮(zhèn)痛，并根據(jù)動(dòng)態(tài)評估患者疼痛情況及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)保持患者舒適臥位，有效地緩解疼痛，促進(jìn)患者早日康復(fù)。(3)觀察切口滲血情況。由于脊柱結(jié)核手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)血腫，研究表明20%的術(shù)后血腫內(nèi)存在細(xì)菌感染[5]，應(yīng)密切觀察傷口滲出情況，及時(shí)更換敷料，以保證創(chuàng)面干燥，避免感染。保持切口引流管通暢，注意觀察引流液的顏色、性狀，如為淡血性液、清亮應(yīng)考慮是否有腦脊液漏，若有腦脊液漏則將平臥位改為頭低腳高位或健側(cè)臥位，減少腦脊液的滲出?？人?、打噴嚏時(shí)要先用手壓住傷口，防止用力過大而造成傷口裂開加重出血。(4)引流管的護(hù)理。術(shù)后必須嚴(yán)密監(jiān)測引流管是否通暢，防止引流管脫出、折疊、扭曲等，觀察并記錄引流液顏色、量、質(zhì)，如術(shù)后1小時(shí)內(nèi)引流血量超過200ml且血壓不穩(wěn)定，則提示有活動(dòng)性出血可能，立即減小引流管的負(fù)壓，并通知醫(yī)生。如引流液為無色或淡黃色，且患者有眩暈、頭痛、惡心等不適，則提示有腦脊液漏可能，應(yīng)使患者保持頭低腳高體位，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理[6]。(5)加強(qiáng)病區(qū)管理，避免交叉感染。骨科病員多而復(fù)雜，病房空氣隨時(shí)會污染，帶細(xì)菌的塵埃散布于空氣中，在換藥時(shí)可能沉降于傷口引起感染，加強(qiáng)病房的消毒和人員控制尤為重要。在護(hù)理過程中應(yīng)做到：將無菌手術(shù)患者與感染傷口患者分開，教育患者不要串病房，不吸煙，不隨地吐痰，嚴(yán)格控制探視及陪護(hù)人員，避免交叉感染；盡量集中換藥時(shí)間，嚴(yán)格無菌操作；脊柱結(jié)核患者盡量安排在離門較近或靠窗等通風(fēng)好的地方，做好終末消毒。(6)體位的護(hù)理。體位保持舒適，置引流管的患者多采取健側(cè)臥位與仰臥休息，以減少患側(cè)臥位引流管易被壓迫而導(dǎo)致引流不暢，同時(shí)壓迫創(chuàng)口導(dǎo)致疼痛加劇，翻身時(shí)注意保持脊柱在一軸線上，避免扭曲及旋轉(zhuǎn)，防止植骨塊脫落。(7)營養(yǎng)支持。患者的全身狀況與手術(shù)切口感染發(fā)生率有密切的關(guān)系[7]，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者進(jìn)食。按流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食的順序逐漸過渡。進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物。多食新鮮水果、蔬菜，保持大便通暢。(8)用藥護(hù)理。因此類病程長，服藥時(shí)間長，病人難以長期堅(jiān)持服用，故應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)服用抗結(jié)核藥物的重要性，督促病人按時(shí)服藥。規(guī)律使用抗癆藥物，提高患者服藥依從性，并根據(jù)患者結(jié)核菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥，可有效降低脊柱結(jié)核患者術(shù)后切口感染及復(fù)發(fā)。密切觀察用藥后的反應(yīng)，用藥過程中可出現(xiàn)不良反應(yīng)[8]。(9)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。術(shù)后并發(fā)癥的指導(dǎo)密切觀察雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)指導(dǎo)患者家屬隨時(shí)注意觀察、并與術(shù)前作比較，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理；翻身時(shí)要保持頭、頸、肩、腰、髖在同一軸線上；防止術(shù)后切口感染，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察體位變化以及切口局部情況；鼓勵(lì)患者咳嗽，并指導(dǎo)正確的咳嗽排痰方法，翻身時(shí)叩擊患者的胸背部，囑病人隨著叩擊節(jié)奏咳嗽，有利于痰液的咳出。遵醫(yī)囑予以霧化吸入，每天2次，以稀釋痰液、利于排痰；指導(dǎo)病人進(jìn)食一些粗糧及含纖維素豐富的食物。如韭菜、豆芽等，保持大便通暢，必要時(shí)使用開塞露、石蠟油等潤腸緩瀉藥物，鼓勵(lì)患者多飲水，自行沖洗膀胱，減少泌尿系感染。

2.3 康復(fù)期指導(dǎo)：(1)術(shù)后早期功能鍛煉有助于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)當(dāng)天即可鼓勵(lì)患者活動(dòng)足趾，術(shù)后第1天開始雙下肢股四頭肌收縮、屈伸活動(dòng)、間歇充氣式肢體氣壓治療；術(shù)后3-5天根據(jù)病情佩戴支具下地活動(dòng)，但術(shù)后2個(gè)月內(nèi)仍以臥床休息為主,半年內(nèi)不負(fù)重。(2)繼續(xù)使用抗結(jié)核藥1.5-2年，用藥期間出現(xiàn)耳鳴、口麻應(yīng)及時(shí)復(fù)查。定期到醫(yī)院檢查血常規(guī)、肝腎功，不可隨意更換藥物、停止或減少藥物劑量，以防止結(jié)核病灶復(fù)發(fā)。(3)指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉，以增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，鍛煉時(shí)注意循序漸進(jìn);合并截癱的患者可作抬頭、擴(kuò)胸、深呼吸和上肢運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)心肺的適應(yīng)能力和上肢的肌力，同時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩下肢及各關(guān)節(jié)，以防關(guān)節(jié)黏連、強(qiáng)直。

3 小結(jié)：脊柱結(jié)核術(shù)后切口感染主要為術(shù)區(qū)來源結(jié)核菌感染。對于結(jié)核患者切口感染的預(yù)防需醫(yī)護(hù)人員的密切配合，對病人的身體狀況進(jìn)行系統(tǒng)評估，規(guī)律使用抗癆藥物，提高患者服藥依從性，并根據(jù)患者結(jié)核菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥，改善全身營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力，嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，消除不良因素；加強(qiáng)健康宣教，可有效降低脊柱結(jié)核患者術(shù)后切口感染的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。