谷尚武

（遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院，貴州 遵義 563100）

冠心病也就是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的簡(jiǎn)稱，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)導(dǎo)致血管腔變的狹窄甚至堵塞，也可能會(huì)由于冠狀動(dòng)脈自身發(fā)生了變化或者是痙攣從而導(dǎo)致心肌缺血缺氧，嚴(yán)重時(shí)也能引發(fā)心肌壞死導(dǎo)致心臟病。臨床中采用戒煙和改變飲食習(xí)慣和用藥等方式能夠改善患者的預(yù)后情況，但血漿同型半胱氨酸仍然是冠心病的一大威脅，在動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生和發(fā)展中都有重要推動(dòng)作用，也嚴(yán)重影響了冠心病患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

1 同型半胱氨酸

同型半胱氨酸發(fā)現(xiàn)于上世紀(jì)四十年代初，這種含硫氨基酸的代謝產(chǎn)物不能由機(jī)體自身合成。代謝方式主要有：蛋氨酸合成和輔酶維生素B12同時(shí)參與，Hcy和5-甲基四氫葉酸合成蛋氨酸以及四氫葉酸；胱硫醚-β-合成酶與輔酶維生素B6合成加上Hcy，就會(huì)轉(zhuǎn)化為胱氨酸；細(xì)胞內(nèi)的Hcy在合成后就會(huì)進(jìn)入血液系統(tǒng)再流至全身。

2 同型半胱氨酸引發(fā)冠心病的作用機(jī)制

2.1 損害血管內(nèi)皮細(xì)胞

Hcy氧化成同型胱氨酸會(huì)降低氧自由基的清除速度，機(jī)內(nèi)聚集過多的氧化物就會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性，同型半胱氨酸還會(huì)影響一氧化氮合成酶，其活性減弱就會(huì)抑制合成速度，一氧化氮介導(dǎo)舒張血管的能力也會(huì)變?nèi)?，進(jìn)而導(dǎo)致了血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，最終引發(fā)關(guān)心管。

2.2 造成血栓

相關(guān)研究表明Hcy和血小板也有著不可分割的關(guān)系。機(jī)體的血管內(nèi)皮細(xì)胞一旦受損就會(huì)影響凝血功能，讓血小板的粘附性變強(qiáng)，這是由于Hcy干擾花生四烯酸的生成代謝引起的前列腺素增多造成的。Hcy會(huì)影響血栓因子的生成，也會(huì)讓血小板黏附性和集聚活動(dòng)變多，促凝因子因而被激活，讓血管的平滑肌收縮，血液凝固性變強(qiáng)進(jìn)而引發(fā)了血栓的形成。

2.3 干擾脂質(zhì)代謝

Hcy會(huì)干擾血脂的代謝生成，讓低密度脂蛋白形成氧化型LDL-C，刺激組織平滑肌細(xì)胞從而讓單核細(xì)胞變成了泡沫細(xì)胞，氧化型LDL-C會(huì)形成大量的堆積，動(dòng)脈血管壁內(nèi)也就沉積了越來越多的脂質(zhì)，進(jìn)而形成了動(dòng)脈硬化，讓動(dòng)脈血管最終發(fā)生了病變。與此同時(shí)還會(huì)引發(fā)動(dòng)脈壁上的糖蛋白分子結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化，脂質(zhì)斑塊的鈣化情況最終會(huì)推導(dǎo)冠心病的演變。

2.4 可誘發(fā)炎癥細(xì)胞

相關(guān)研究表明Hcy能讓血管發(fā)生炎癥反應(yīng)，由于血管平滑肌細(xì)胞收到了氧化型低密度脂蛋白的刺激，從而發(fā)生了增生和鈣化的情況，這種現(xiàn)象就會(huì)誘發(fā)單核巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等各種炎性細(xì)胞，并促進(jìn)了細(xì)胞因子白介素的增長(zhǎng)，進(jìn)一步讓炎癥因子得到釋放的機(jī)會(huì)。以上的化學(xué)反應(yīng)會(huì)促使炎癥反應(yīng)不斷加劇，而Hcy造成動(dòng)脈粥樣硬化的內(nèi)在機(jī)制中就包含了血管的炎癥反應(yīng)。

3 分析同型半胱氨酸和心功能的聯(lián)系

上世紀(jì)八十年代國(guó)外的學(xué)者通過研究流行病學(xué)得出結(jié)論，認(rèn)為高Hcy血癥是導(dǎo)致心腦血管的獨(dú)立因素，并且較為危險(xiǎn)。在此之后進(jìn)行了大量的相關(guān)研究，證明血漿同型半胱氨酸的指標(biāo)確實(shí)與心功能緊密相連。近些年我國(guó)也進(jìn)行了此類研究，表明冠心病和慢性心衰患者的血漿同型半胱氨酸指標(biāo)確實(shí)明顯高于普通人，并且疾病的危險(xiǎn)程度和同型半胱氨酸指標(biāo)確實(shí)呈現(xiàn)為正比關(guān)系，同型半胱氨酸指標(biāo)越高的患者該疾病的危險(xiǎn)程度就越高，慢性心衰患者的死亡率也會(huì)隨之上升，從而認(rèn)為同型半胱氨酸指標(biāo)可能與慢性心衰的成因密不可分，是一種獨(dú)立存在的危險(xiǎn)因素。通過采用熒光偏振免疫法來檢測(cè)大量的心衰患者和疑似心衰患者以及普通人，發(fā)現(xiàn)Hcy指標(biāo)有明顯的變化，說明Hcy指標(biāo)確實(shí)與心衰指數(shù)之間為正比關(guān)系。對(duì)冠心病的患者也進(jìn)行了此類檢測(cè)，通過檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，心衰患者的Hcy指標(biāo)也明顯高于冠心病心功能正常的患者，更高于正常普通人，通過進(jìn)一步研究推導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，缺血性心臟病和非缺血性心肌病患者之間的Hcy指標(biāo)并無明顯差異，所以Hcy指標(biāo)升高和心衰的病因之間并無關(guān)聯(lián)。Hcy和冠心病患者的心室重構(gòu)過程是否有關(guān)聯(lián)還需要進(jìn)一步證實(shí)。臨床研究中曾選取了中老年冠心病患者作為分析研究對(duì)象，并參照紐約心臟病學(xué)心功能的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分組劃分，對(duì)兩組患者的血漿同型半胱氨酸指標(biāo)進(jìn)行了檢測(cè)，對(duì)同型半胱氨酸和心功能之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行了探析，證明同型半胱氨酸確實(shí)在動(dòng)脈粥樣硬化形成斑塊的各個(gè)階段中都發(fā)揮了作用，對(duì)動(dòng)脈血管粥樣硬化的發(fā)生和演變都產(chǎn)生了作用，而冠心病患者的血清同型半胱氨酸指標(biāo)升高，則可能是冠心病和心力衰竭發(fā)生和演化的重要因素之一，該研究為以上的結(jié)論提供了參考信息。Hcy普遍存在于冠心病患者的身上，通過對(duì)血管內(nèi)超聲進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)Hcy和冠狀動(dòng)脈的演變過程有著正比關(guān)系，冠狀動(dòng)脈的狹窄程度越高隨之Hcy指標(biāo)也就越高。觀察還發(fā)現(xiàn)Hcy指標(biāo)也與心梗的發(fā)生幾率呈現(xiàn)正比關(guān)系，Hcy指標(biāo)越高的患者就越容易發(fā)生心?，F(xiàn)象，這種發(fā)生幾率明顯高于其他正常指標(biāo)患者。

4 討論與展望

通過以上論述表明，高同型半胱氨酸血癥明顯是冠心病患者的危險(xiǎn)因素，冠狀動(dòng)脈損傷程度較高和心功能易受損的患者其同型半胱氨酸指標(biāo)就越高，所以該指標(biāo)的升高和冠心病有明顯關(guān)聯(lián)，在患者的預(yù)后和進(jìn)行危險(xiǎn)分層時(shí)都可以作為重要的參照依據(jù)，降低同型半胱氨酸指標(biāo)就能有效幫助心血管疾病病患。我國(guó)目前的心血管疾病發(fā)病率和死亡率都明顯高于很多發(fā)達(dá)國(guó)家，其中同型半胱氨酸和高同型半胱氨酸血癥的患病率和死亡率也顯著高于其他發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，所以，高同型半胱氨酸血癥是一種獨(dú)立存在的危險(xiǎn)因素，促使了冠心病和心肌梗死以及心力衰竭的產(chǎn)生，而冠心病的危險(xiǎn)程度和血漿同型半胱氨酸指標(biāo)之間是明顯的正比關(guān)系。很多人都認(rèn)為冠心病的發(fā)生和吸煙、高血壓、高血脂以及糖尿病等慢性病相關(guān)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)有些冠心病患者并無高血壓和高血脂等慢性病，隨著進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，這些患者的Hcy指標(biāo)明顯升高。目前在臨床中，血清Hcy指標(biāo)已經(jīng)成為了心血管疾病的重要檢測(cè)項(xiàng)目，在臨床中有重要的參考價(jià)值，這種危險(xiǎn)的因素在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗死患者的臨床治療中具有重要的指導(dǎo)意義，也是目前普遍都接受的參照指標(biāo)，該指標(biāo)的升高和病情危險(xiǎn)程度密切相關(guān)，且為明確的正比關(guān)系，其危害也為廣泛認(rèn)可。通過研究表明Hcy可能是造成心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并在血中的指標(biāo)和病情的危險(xiǎn)程度有著明確關(guān)聯(lián)，也可以認(rèn)為通過降低血中的Hcy指標(biāo)就可能會(huì)減低心衰的發(fā)病率和死亡率?？傮w來講冠心病和心力衰竭的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，存在很多的高危因素，而且各個(gè)因素之間還會(huì)相互作用，這種復(fù)雜的演變機(jī)制很難立即梳理清楚，各位醫(yī)學(xué)同道還需要齊心協(xié)力來研究和分析，才能為防治冠心病提供更多參考信息，進(jìn)而提升患者的生存質(zhì)量，降低死亡率。