何 敏

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林 541003）

由左向右分流型的先天性心臟病亦成為先天性體-肺分流性心臟病，缺損部位的分流使得肺循環(huán)容量增加，肺部血管的高壓力和高壓力引起肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）。如果患者未能得到及時有效的醫(yī)治，病情的進(jìn)一步惡化可引起右心負(fù)擔(dān)加重而至衰竭。目前在合并PAH的先心病全部治療措施中，藥物治療具有重要的地位[1]。筆者在此著重介紹先天性體-肺分流性心臟病相關(guān)的藥物治療情況并分析其安全性和合理性，現(xiàn)報如下。

1 一氧化氮

一氧化氮（NO）通過選擇性地使肺動脈擴(kuò)張后，進(jìn)入到血管的平滑肌細(xì)胞內(nèi)促使環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的合成與釋放，進(jìn)而促使胞內(nèi)Ca2+外流，血管平滑肌松弛后肺動脈阻力和壓力也隨之降低，且對體循環(huán)動脈的影響較小，能針對性地改善肺部氧合情況。吸入NO已被廣泛用于在CHD術(shù)中降低肺動脈壓力。但NO的應(yīng)用尚存在安全隱患，比如應(yīng)用不當(dāng)可能引起高鐵血紅蛋白血癥、NO中毒、組織細(xì)胞及神經(jīng)系統(tǒng)損傷等副作用，因此臨床上一般僅用于重癥監(jiān)護(hù)室中短期使用，且在應(yīng)用中需嚴(yán)密監(jiān)測NO及高鐵血紅蛋白的濃度，注意用特殊的管道輸送并用專用氮氧化物分析儀控制輸入量[2]。

2 磷酸二酯酶抑制劑

磷酸二酯酶（PDE）通過降解細(xì)胞內(nèi)的cGMP而降低其介導(dǎo)的血管擴(kuò)張程度，其中肺組織中的cGMP代謝主要受PDE-5的影響。PDE抑制劑則是通過阻礙cGMP的被降解而減弱其對血管擴(kuò)張的抑制作用。西地那非是一種PDE-5抑制劑，能夠有效控制NO停吸后引起的反跳性肺動脈高壓，且PDE抑制劑給藥方便，已被逐漸應(yīng)用于控制先天性心臟病術(shù)后的不良反應(yīng)。在一項(xiàng)對20例先心病患者吸入NO聯(lián)合靜注西地那非的研究中，發(fā)現(xiàn)西地那非能夠增強(qiáng)NO吸入所產(chǎn)生的血管擴(kuò)張作用，但有2例患者并發(fā)體循環(huán)低血壓和低氧血癥，并未排除是由西地那非所引起的反應(yīng)，因此臨床對于西地那非的投入使用尚存在不確定性。

3 前列腺素類藥物

前列環(huán)素（PGI2）是一種花生四烯酸（ARA）的代謝產(chǎn)物，能夠促使血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放環(huán)磷酸腺苷（cAMP），后者具有抗血小板凝集、舒張血管平滑肌細(xì)胞及抑制平滑肌細(xì)胞增殖的作用，降低肺動脈壓力和肺動脈阻力，起到提高心排量的效果，因此以往臨床上主要將前列環(huán)素類藥物用于降低肺動脈的壓力。伊洛前列素是一種常被用來霧化吸入治療PAH的穩(wěn)定性良好的PGI2衍生物，可在呼吸機(jī)通氣時連接呼吸機(jī)回路使用，給藥時間靈活，可在術(shù)中或術(shù)后，該藥物的長期霧化吸入可有效降低肺動脈壓、增加心排量，從而改善心功能，還能夠緩解長期的靜脈置管所引起的一系列并發(fā)癥，即使患者脫離呼吸機(jī)，也可通過面罩氣霧吸入給藥，但僅建議在醫(yī)院給藥，不宜出院后在家中進(jìn)行。但在一項(xiàng)長期研究發(fā)現(xiàn)，PGI2衍生物可能引起患兒輕度頭痛、輕至中度的咳嗽及下顎疼痛等不良反應(yīng)，筆者分析其可能原因?yàn)镻GI2衍生物導(dǎo)致的體循環(huán)血管輕微擴(kuò)張，同時可能還存在某些與給藥設(shè)備有關(guān)的并發(fā)癥。因此，PGI2衍生物適合應(yīng)用于患者的圍術(shù)期，不建議在長期非醫(yī)療環(huán)境中應(yīng)用。

4 內(nèi)皮素拮抗劑

內(nèi)皮素-1（ET-1）通過作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞而引起其收縮，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖并進(jìn)一步纖維化，ET-1還能促使內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子，產(chǎn)生和加強(qiáng)炎癥反應(yīng)。ET拮抗劑則起到抑制ET對血管的收縮作用，波生坦是一種ET拮抗劑，作為新型的抗先心病引起的PAH藥物，具有口服方便，患兒能夠在家屬監(jiān)督下居家服藥。在一項(xiàng)對先天性心臟病合并PAH的患兒的研究中，給予患兒每天2次口服波生坦，結(jié)果顯示患兒肺血管阻力平均指數(shù)和肺動脈平均壓均明顯降低，而心排出量、體循環(huán)血壓無顯著影響。將波生坦用于CHD相關(guān)的器質(zhì)性PAH患者亦可明顯改善心功能和氧合情況，但不足之處是費(fèi)用較高，劑量不易精準(zhǔn)控制。

綜上所述，關(guān)于小兒先天性心臟病的臨床藥物各有其優(yōu)缺點(diǎn)，聯(lián)合用藥的療效和安全性均較好，對小兒先天性心臟病的治療具有重要意義，應(yīng)根據(jù)患者及硬件條件的實(shí)際情況選擇合理的治療方案。