杜春明 施東輝* 何兆飛 楊祖佑 張君俊

孤立腎（solitary kidney）是指一側腎臟先天性缺如，或一側腎臟病變后行病側切除，或一側腎臟無功能［1］。也就是臨床常見的原發(fā)孤立腎、一側腎切除后的孤立腎及對側腎無功能的相對孤立腎。孤立腎合并上尿路結石極易導致急性上尿路梗阻，其治療原則是盡快解除梗阻，最大限度地保護和恢復腎功能，減少結石殘留，臨床處理不當?？蓪е鲁鲅?、感染等一系列并發(fā)癥，嚴重者可危及患者生命安全。因此，孤立腎上尿路結石一直是泌尿外科臨床工作中比較棘手的問題。作者應用輸尿管軟鏡碎石術（RIRS）結合體外震波碎石術（ESWL）治療孤立腎上尿路結石42例，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年2月至2018年3月本院42例孤立腎上尿路結石患者的臨床資料。男27例，女15例；年齡27～72歲，平均年齡43.4歲。臨床表現(xiàn)腰腹部脹痛不適21例，腰痛伴肉眼血尿13例，腰痛伴發(fā)熱2例，無臨床不適6例。其中輸尿管上段結石16例、輸尿管上段結石合并腎上盞結石4例、輸尿管上段結石合并腎中盞結石3例、輸尿管上段結石合并腎下盞結石2例、單純腎上盞結石4例、腎中盞結石4例、腎下盞結石3例、腎上盞合并中盞結石4例、腎中盞合并腎下盞結石2例。其中8例為先天性孤立腎、18例為一側腎切除后的孤立腎、16例為對側腎無功能的孤立腎。陽性結石32例、陰性結石10例。9例患者術前存在不同程度腎功能不全。納入標準：①孤立腎上尿路結石患者；②合并泌尿系統(tǒng)感染者，經(jīng)內(nèi)支架管引流或者抗感染治療后尿涂片陰性；③術前檢查未發(fā)現(xiàn)手術禁忌證。

1.2 方法 （1）主要設備：Wolf F6.8或者F8輸尿管硬鏡，奧林巴斯（OLYMPUS）電子輸尿管纖維軟鏡，國產(chǎn)無錫大華鈥激光及其200μm光纖，cook“黑泥鰍”輸尿管導絲，cook輸尿管支架管，國產(chǎn)蘇州特立牌碎石機（TL06-Y/D-B1）。（2）手術方法：Ⅰ期手術方法：輸尿管軟鏡鈥激光碎石患者均采用靜吸復合全麻，取截石位，首先Wolf輸尿管硬鏡下拔除雙J管。單純輸尿管上段結石患者，在cook超滑“黑泥鰍”導絲引導下利用F8或者F6.8輸尿管硬鏡探查輸尿管至中上段，觀察是否存在狹窄、扭曲及同時擴張輸尿管。發(fā)現(xiàn)輸尿管結石后，把導絲輕輕放在離結石約1cm處，退出輸尿管硬鏡后在導絲引導下放置輸尿管軟鏡工作鞘（COOK，F(xiàn)14，UAS）。通過通道置入OLYMPUS軟鏡進入輸尿管上段，采取人工注水方式進行灌注沖洗。發(fā)現(xiàn)結石后，置入200μm鈥激光光纖進行碎石。碎石功率選擇 7.5～30W（能量 0.5～1J，頻率 15～30Hz），使用“蟲蝕法”逐漸把結石粉碎成＜2mm的碎石塊。碎石結束后退出導絲及UAS鞘。留置內(nèi)支架管2周。單純腎結石患者，則UAS工作鞘直接放置于腎盂處，軟鏡進入腎盂后首先鏡下觀察腎盂及腎上、中、下各盞并定位結石，利用200μm光纖，以表面蠶蝕、周緣穿孔、中央穿孔等方法將結石完全粉碎至＜2mm。輸尿管上段結石合并腎結石患者則結合使用上述方法逐步處理結石。對于上段輸尿管扭曲，碎石困難的患者，可用軟鏡結合沖水將結石沖入腎盂腎盞內(nèi)，可提高碎石效果。（3）Ⅰ期術后處理及Ⅱ期殘石治療：Ⅰ期術畢常規(guī)留置F6輸尿管內(nèi)支架管，常規(guī)留置導尿管，術后使用抗生素治療3d。術后1d常規(guī)攝腹部X線平片及泌尿系B超檢查，了解輸尿管支架管位置及殘石情況。術后1～2d拔除尿管。酌情安排患者出院。術后1個月來院復查，予以泌尿系B超、KUB或者CT檢查。無結石殘留或殘留結石＜4mm但無臨床癥狀視為結石清除成功［2］。殘余結石直徑≥4mm，則予以行體外震波碎石治療，體外震波碎石治療次數(shù)不＞2次，每次碎石間隔時間＞2周，然后再予以影像學檢查評估殘石情況。

2 結果

42例孤立腎上尿路結石患者中有39例成功放置輸尿管軟鏡工作鞘，3例因輸尿管狹窄等因素，無法成功放置輸尿管鞘，改為輸尿管軟鏡沿導絲直接入鏡，輸尿管鏡鞘放置成功率92.9%，進鏡成功率100%，術中尋找結石成功率100%。Ⅰ期42例結石中有33例一次性清石成功，Ⅰ期碎石成功率78.6%。所有患者均無尿源性膿毒血癥、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫及出血等嚴重并發(fā)癥。術后3例出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后痊愈。4例出現(xiàn)不同程度肉眼血尿，經(jīng)治療2～4d后消失。術后1個月復查，9例術前腎功能不全患者中有4例腎功能恢復正常，剩余5例血肌酐有不同程度下降。9例殘余結石＞4mm進行Ⅱ期ESWL處理，其中6例碎石術后1個月復查結石排盡或者＜4mm，3例再次嘗試行ESWL，1個月后再次復查評估，其中1例結石排盡，2例殘石直徑仍有4mm，總體結石清除率95.2%。

3 討論

孤立腎是患者唯一有功能的腎臟，包括先天性孤立腎、移植腎、對側腎切除或者功能喪失等。孤立腎上尿路結石可導致上尿路梗阻，造成不同程度的腎積水，從而導致代謝產(chǎn)物排除障礙，出現(xiàn)氮質血癥、水電解質及酸堿平衡紊亂等情況，嚴重者出現(xiàn)尿毒癥危及患者生命，故孤立腎結石的治療刻不容緩［3］。但孤立腎患者腎臟血供比較豐富，且對結石完全清除的要求較高［4-5］。臨床處理孤立腎上尿路結石需要盡量選用創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和結石清除率高的手術方法。因此，如何降低孤立腎結石患者手術并發(fā)癥，提高手術安全性及有效性成為泌尿外科的重要臨床研究課題。

目前，孤立腎上尿路結石的微創(chuàng)治療方法主要有ESWL、經(jīng)皮腎鏡（PCNL）及RIRS手術等。PCNL治療腎和輸尿管上段結石療效確切，作為結石治療的主流技術，PCNL被很多學者認為是復雜性腎結石包括孤立腎結石的首選［6］，但CUA指南中指出，孤立腎患者由于代償性腎增大，腎臟皮質增厚，術中穿刺、擴張時更易出血［7］。同時也有文獻報道，經(jīng)皮腎鏡出血和感染的風險較大，可能發(fā)生失血性休克和尿源性膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥，嚴重者需要行腎切除或甚至導致死亡［8］。ESWL治療相對簡便安全，但臨床上一部分結石有時受結石定位、結石的大小及理化性質、結石停留部位的炎癥反應、瘢痕或息肉形成及結石與輸尿管壁之間缺乏間隙等因素的影響而導致碎石失敗。部分孤立腎患者碎石后甚至形成石街引起急性腎功能衰竭。現(xiàn)已有文獻報道反復行ESWL可能對腎功能有損害［9］。孤立腎是患者唯一有功能的腎臟，治療過程中必須杜絕出現(xiàn)醫(yī)源性梗阻致少尿、無尿的發(fā)生。孤立腎上尿路結石患者直接行ESWL處理，一方面結石清除率較低，同時可能出現(xiàn)“石街”。鑒于此，本資料中，孤立腎上尿路結石全部Ⅰ期采用輸尿管軟鏡碎石取石術治療，僅對原先結石位于腎下盞或者結石移位至腎下盞，且輸尿管軟鏡不能探及進行腔內(nèi)碎石的患者采?、蚱谳o助ESWL處理。目前研究認為，高能量、低沖擊頻率對腎臟的損害比低能量、高沖擊頻率更為嚴重。體外沖擊波碎石經(jīng)驗認為對于腎下盞或者漂移至腎下盞的殘余結石可選擇8.5～9.2kV的電壓進行碎石，單次沖擊波治療次數(shù)不＞2000次。

目前輸尿管軟鏡技術不斷在發(fā)展，現(xiàn)有的輸尿管軟鏡鏡體纖細、柔軟，末端上、下最大的彎曲角度可達270°，通過人體自然腔道進入，配合超細的200μm鈥激光光纖，軟鏡可以輕易探及腎盂及各個腎盞的結石［10-11］，理論上屬于微創(chuàng)甚至無創(chuàng)操作，具備安全、可控、術后恢復快、并發(fā)癥少及可重復治療的優(yōu)點，特別是對于≤2cm的上尿路結石應用效果更為理想?，F(xiàn)有文獻報道，軟性輸尿管鏡操作過程中約有10%的患者因為輸尿管管腔狹小而導致進鏡失敗［12］。本組39例成功放置輸尿管軟鏡鏡鞘（UAS），3例因輸尿管狹窄等因素，無法成功放置輸尿管鞘，改為輸尿管軟鏡沿黑泥鰍導絲直接入鏡。輸尿管鏡鞘放置成功率達到92.5%，進鏡成功率達到100%，術中尋找結石成功率達到100%。作者認為，術中盡可能妥善放置UAS鏡鞘，一方面可以有效降低腎盂內(nèi)壓力、防止感染的發(fā)生和保證視野的清晰，另一方面可以避免鏡體的反復進出造成輸尿管及鏡體損傷。9例殘余結石≥4mm，較大一顆殘余結石直徑達到6mm。其中2例為腎下盞結石≥4mm，5例為輸尿管上段結石飄移至腎下盞，殘石直徑≥4mm，2例為腎上盞或腎中盞碎石后結石飄移至腎下盞。RIRS總體碎石成功率達到78.6%。本資料中，盡管無尿源性膿毒血癥、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫及輸血等嚴重并發(fā)癥，但在臨床開展輸尿管軟鏡碎石取石工作中發(fā)生1例尿源性膿毒血癥并發(fā)癥，患者術后16h出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高達到39.6℃，血壓降至86/52mmHg，同時患者出現(xiàn)呼吸心率加快、表情淡漠等癥狀，考慮并發(fā)尿源性膿毒血癥，立即予以查血常規(guī)、血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，同時進行液體復蘇和支持治療，晶膠比例2∶1的比例補充液體量，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）和尿量，并給予多巴胺微泵泵入，根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量，地塞米松靜脈推注減輕全身炎性反應，連用3d，同時根據(jù)血培養(yǎng)結果調(diào)整敏感抗生素，加強護理，動態(tài)觀察生命體征變化，3d內(nèi)逐步停用多巴胺，血壓逐步穩(wěn)定在108/65mmHg，5d后體溫基本恢復正常。因此，基于實際工作中發(fā)生的尿源性膿毒血癥，手術時應重視以下幾點：（1）均行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，特別是尿常規(guī)存在膿細胞及尿培養(yǎng)陽性患者，予以腎毒性較小的敏感藥物如第三代頭孢抗生素嚴格控制，做到術前、術中及術后合理有效使用抗生素。（2）手術操作盡量輕柔，盡量避免過多的腎盂輸尿管血管黏膜損傷出血。（3）控制手術時間，＜90min，術中采用人工沖水方式，減少灌注水量，盡量控制腎盂內(nèi)壓。

術后3例出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，考慮為碎石后結石內(nèi)部有活力的細菌隨沖洗液流出，人工注水速度過快致腎盂腔內(nèi)壓力過高，細菌經(jīng)破損的黏膜逆行入血或者患者術后免疫力低下等因素導致，經(jīng)積極抗感染治療后痊愈。4例患者出現(xiàn)術后肉眼血尿，術后監(jiān)測血壓，觀察導尿管血尿顏色、性狀及引流量，常規(guī)給予止血藥物，囑咐患者多飲水，保持大便通暢，避免劇烈活動。經(jīng)治療2～4d后血尿癥狀消失，無大出血發(fā)生。術后1個月復查，9例術前腎功能不全患者中有4例腎功能恢復正常，剩余5例血肌酐有不同程度下降。