錢佳微 史亞楠 孫秋華

腸易激綜合征（IBS）是一種以排便習(xí)慣紊亂，病情反復(fù)發(fā)作、遷延難愈為特征，伴有腹痛、腹脹，排便后癥狀得到緩解的功能性胃腸道疾病［1］。認(rèn)知行為療法（CBT）是指通過糾正不合理的認(rèn)知觀念和（或）行為來轉(zhuǎn)變不良情緒反應(yīng)，進(jìn)而解決患者一系列的生理和心理問題的一種心理治療方法，是常用的心理干預(yù)方法之一［2］。目前有研究顯示CBT可在一定程度上改善IBS患者的不良心理情緒［3］。本文對國內(nèi)外應(yīng)用CBT干預(yù)IBS的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，旨在更全面地評價(jià)CBT對IBS患者的干預(yù)效果，以期為臨床應(yīng)用CBT提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 中文檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫；英文檢索Pubmed、Embase、Web of Science、 Cochrane Library、EBSCO數(shù)據(jù)庫。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫予以調(diào)整。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞為：“認(rèn)知、行為、腸易激綜合征”；英文數(shù)據(jù)庫檢索詞為：“cognitive behavioral therapy、cognitive behavior therapy、cognitive therapy、behavior therapy、irritable bowel syndrome、randomized controlled trial”。文獻(xiàn)檢索時(shí)限為建庫至2018年5月，檢索語言為中文和英文，同時(shí)瀏覽已發(fā)表文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，進(jìn)一步檢索相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：均為隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），公開發(fā)表的全文文獻(xiàn)，提供治療組與對照組的人數(shù)及具體干預(yù)措施；（2）研究對象：符合羅馬標(biāo)準(zhǔn)的IBS患者，年齡≥16歲，國籍、性別及IBS分型不限；（3）干預(yù)措施治療組采用CBT或者以CBT為基礎(chǔ)的治療；對照組包括常規(guī)護(hù)理、接受非CBT的干預(yù)措施等；（4）結(jié)局指標(biāo)：包括胃腸道癥狀評分、IBS病情嚴(yán)重程度評分、IBS總有效率、焦慮及抑郁情緒、生活質(zhì)量評分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非RCT的對照試驗(yàn)；（2）無法獲取全文、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）無法提取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不完整；（4）對照組干預(yù)措施為另一種形式的CBT；（5）研究對象僅納入男性或僅納入女性的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)和資料提取 由2名研究者分別獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，對有爭議的文獻(xiàn)，經(jīng)雙方討論后，咨詢第3名研究者，由其決定是否予以納入。2名研究者根據(jù)Cochrane評價(jià)手冊5.1.0的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入的RCT分別獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)并分級，如文獻(xiàn)評價(jià)出現(xiàn)分歧，則通過雙方協(xié)商討論解決，必要時(shí)咨詢第3位研究者。文獻(xiàn)質(zhì)量最終評級為A級與B級的，予以納入，如最終評級為C級的文獻(xiàn)，予以排除。對最終符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，主要包括研究的一般資料（作者、發(fā)表年份、國家）、樣本量、干預(yù)措施、對照措施、測量時(shí)間，結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3軟件。對連續(xù)性資料如采用相同測量工具，選用均數(shù)差（MD）分析，若測量工具不同則選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）分析，對二分類資料計(jì)算其相對危險(xiǎn)度RR值，對所有分析計(jì)算95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。當(dāng)P＞0.1，I2＜50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P≤0.1，I2≥50%時(shí)，提示研究間存在異質(zhì)性，進(jìn)一步尋找異質(zhì)性的來源，并根據(jù)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，在排除明顯臨床或方法學(xué)異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 截止2018年5月，初步檢索出文獻(xiàn)共975篇，其中英文文獻(xiàn)293篇，中文文獻(xiàn)682篇，經(jīng)Endnote去重后，共232篇文獻(xiàn)納入進(jìn)一步評估。再通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究后，對剩下的76篇進(jìn)行全文閱讀，初步納入18篇RCT研究，又因其中2篇文獻(xiàn)不能獲取原始資料數(shù)據(jù)，予以排除，最終共納入16篇RCT文獻(xiàn)［4-19］，其中英文文獻(xiàn)10篇，中文文獻(xiàn)6篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 16篇文獻(xiàn)，共納入1229例患者，其中治療組608例，對照組621例。16篇文獻(xiàn)中，有1篇為三組對照，選擇CBT組與常規(guī)護(hù)理組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；有2篇為四組對照，均選擇CBT組與藥物治療組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。根據(jù)對照組干預(yù)措施進(jìn)行亞組分型，亞組1：包括標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理、常規(guī)治療、常規(guī)護(hù)理和常規(guī)干預(yù)；亞組2：等待治療；亞組3：相關(guān)的藥物治療；亞組4：壓力監(jiān)控和互聯(lián)網(wǎng)論壇。16篇文獻(xiàn)中，有12篇文獻(xiàn)報(bào)道隨機(jī)分配的具體方法，6篇文獻(xiàn)報(bào)道了分配隱藏，2篇文獻(xiàn)報(bào)道對結(jié)果測評者實(shí)施了盲法，13篇文獻(xiàn)報(bào)道實(shí)驗(yàn)對象的退出或失訪，所有文獻(xiàn)基線資料均具有可比性。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價(jià)手冊的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)和分級，納入的16項(xiàng)研究質(zhì)量等級均為B級。

2.3 IBS患者生活質(zhì)量評分 共有10篇文獻(xiàn)評價(jià)了IBS患者的生活質(zhì)量。結(jié)果顯示：對照組相較于CBT干預(yù)對IBS患者的生活質(zhì)量更具改善作用，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=9.2，95%CI（4.05，14.35），Z=3.5，P=0.0005］。根據(jù)對照組干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析：屬于亞組1的2項(xiàng)研究，其meta分析結(jié)果顯示單純的常規(guī)護(hù)理或標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理改善IBS患者生活質(zhì)量的作用優(yōu)于CBT聯(lián)合常規(guī)護(hù)理或標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理；5項(xiàng)研究對照措施僅為等待治療，屬于亞組2，meta分析顯示這幾項(xiàng)研究間具有異質(zhì)性（P＜0.05，I2=85%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示［MD=10.84，95%CI（-4.49，26.18），Z=1.39，P=0.17］，這表明CBT療法與等待治療對IBS患者生活質(zhì)量的影響作用相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 胃腸道癥狀評分（GSRS-IBS） 5篇文獻(xiàn)均采用GSRS-IBS評分表。合并數(shù)據(jù)后顯示P=0.009，I2=71%，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，分析結(jié)果為［MD=-11.30，95%CI（-16.43，-6.17），Z=4.32，P＜0.0001］，進(jìn)一步對接受等待治療的4項(xiàng)研究行亞組分析，分析顯示4項(xiàng)研究間無異質(zhì)性（P=0.60，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果為［MD=-13.58，95%CI（-17.06，-10.09），Z=7.63，P＜0.00001］，說明CBT干預(yù)可有效改善IBS患者的胃腸道癥狀。

2.5 抑郁 7篇文獻(xiàn)報(bào)告了IBS患者的抑郁評分，因使用的評價(jià)量表不同，故采用SMD模式。合并數(shù)據(jù)后顯示P＜0.00001，I2=87%，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果為［SMD=-0.54，95%CI（-0.98，-0.11），Z=2.43，P=0.02］，這表明采用 CBT療法進(jìn)行干預(yù)，能有效改善IBS患者的抑郁情緒。進(jìn)一步根據(jù)對照組干預(yù)措施進(jìn)行亞組分析：亞組1的4項(xiàng)研究間具有異質(zhì)性（P=0.0003，I2=84%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并數(shù)據(jù)后顯示［SMD=-0.55，95%CI（-1.18，0.09），Z=1.69，P=0.09］，表明在 CBT療法與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理對IBS患者的抑郁情緒改善作用相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；亞組2的2項(xiàng)研究間具有異質(zhì)性（P=0.02，I2=82%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并后結(jié)果為［SMD=-0.83，95 %CI（-1.50，-0.17），Z=2.46，P=0.01］，說明CBT聯(lián)合相關(guān)藥物治療比單純運(yùn)用相關(guān)藥物治療更為有效。

2.6 焦慮 7篇文獻(xiàn)報(bào)告了IBS患者的焦慮評分，因使用不同的評價(jià)量表，故采用SMD模式進(jìn)行分析。合并數(shù)據(jù)后顯示P＜0.00001，I2=89%，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果為［SMD=-0.48，95%CI（-0.95，0.00），Z=1.96，P=0.05］， 表 明 采用CBT療法并不能顯著改善IBS患者的焦慮情緒，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步根據(jù)對照組干預(yù)措施進(jìn)行亞組分析：亞組1的4項(xiàng)研究，各個(gè)研究間存在異質(zhì)性（P＜0.0001，I2=88%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并數(shù)據(jù)后顯示［SMD=-0.53，95%CI（-1.16，0.11），Z=1.61，P=0.11］，表明在實(shí)驗(yàn)組與對照組對IBS患者的焦慮情緒改善作用相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；亞組2的2項(xiàng)研究之間具有異質(zhì)性（P=0.02，I2=81%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并后結(jié)果為［SMD=-0.82，95%CI（-1.47，-0.17），Z=2.49，P=0.01］，表明在運(yùn)用相關(guān)藥物治療的基礎(chǔ)上加上CBT療法，對IBS患者的焦慮情緒較單純用藥更為有效。

2.7 IBS-SSS 2篇文獻(xiàn)報(bào)道IBS病情嚴(yán)重程度評分，使用的都是IBS病情嚴(yán)重程度調(diào)查表（IBS-SSS），合并數(shù)據(jù)后顯示P=0.70，I2=0%，2項(xiàng)研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并數(shù)據(jù)后顯示［MD=-30.86，95%CI（-47.67，-14.04），Z=3.60，P=0.0003］，說明在CBT組與對照組相比對IBS患者的病情具有改善作用。

2.8 IBS癥狀總有效率 共3篇文獻(xiàn)報(bào)告了IBS癥狀總有效率，為二分類資料，合并數(shù)據(jù)顯示各研究間存在異質(zhì)性：P=0.12，I2=53%，采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行分析。分析結(jié)果為［RR=1.06，95%CI（0.98，1.15），Z=1.44，P=0.15］，表明實(shí)驗(yàn)組與對照組對IBS癥狀總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

有研究［20］證實(shí)腦-腸軸功能異常是IBS重要的發(fā)病機(jī)制，異常的精神狀態(tài)和情緒可通過腦-腸軸改變自主神經(jīng)功能，最終引起患者胃腸道動(dòng)力異常和內(nèi)臟高敏感［21］，因此精神情緒與IBS癥狀間存在著十分緊密的聯(lián)系。CBT作為一種精神心理療法，能夠通過幫助個(gè)體發(fā)現(xiàn)自身的認(rèn)知和行為偏差［22］，重新認(rèn)識(shí)環(huán)境與事物，改變原有的消極態(tài)度和行為障礙，進(jìn)而改善個(gè)體的情緒狀態(tài)和行為表現(xiàn)。

本資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)周期結(jié)束后，CBT療法對IBS患者的胃腸道癥狀、病情嚴(yán)重程度、抑郁情緒均具有不同程度的緩解作用；對于IBS患者焦慮情緒，CBT療法與對照組相比無明顯優(yōu)勢。進(jìn)一步展開亞組分析后發(fā)現(xiàn)，亞組1中，實(shí)驗(yàn)組與對照組的療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與焦慮作為IBS患者因長期患病所帶來的心理問題，其改善需要一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，只有達(dá)到一定的干預(yù)時(shí)間才能顯示出CBT的積極效應(yīng)；而亞組3中，實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組。這意味著當(dāng)CBT療法聯(lián)合藥物使用時(shí)較于單純藥物使用可以更為有效地改善IBS患者的抑郁及焦慮情緒，研究［23］表明CBT在治療抑郁癥方面比抗抑郁藥更具優(yōu)勢且耐受性更好，這也進(jìn)一步佐證了本文的研究結(jié)果。

在部分結(jié)局指標(biāo)中，如生活質(zhì)量的亞組2、IBS癥狀總有效率和年均治療相關(guān)費(fèi)用方面，實(shí)驗(yàn)組與對照組的效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甚至在生活質(zhì)量的亞組1中，對照組的效果優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組，這種結(jié)果可能與各個(gè)研究間干預(yù)時(shí)間、干預(yù)頻率的不同及各組納入研究過少，存在一定的偏倚有關(guān)。另外，有研究［24］表明CBT 干預(yù)≥2個(gè)月時(shí)才能夠提高患者的生活質(zhì)量，而本文納入的16篇文獻(xiàn)，最短的干預(yù)周期僅為4周，其余大部分研究干預(yù)時(shí)間集中在8～10周，干預(yù)周期較短。因此，干預(yù)周期結(jié)束時(shí)，CBT療法并未顯示出對上述幾項(xiàng)指標(biāo)的明顯改善作用。