谷尚武

（遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院，貴州 遵義 563100）

1 冠狀動(dòng)脈病變的功能學(xué)意義評(píng)估

早在1993年，就有學(xué)者提出了冠狀動(dòng)脈CT血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的概念（簡(jiǎn)稱(chēng)FFR），其主要的原理如下：使用壓力導(dǎo)絲進(jìn)行檢測(cè)，從而有效地推斷和計(jì)算出冠狀動(dòng)脈的血流量，從而準(zhǔn)確地評(píng)估和測(cè)定心肌血流量受到狹窄病變的影響的程度[1]。在FFR的指導(dǎo)下，PCI可以進(jìn)一步達(dá)到“功能性血運(yùn)重建”的目標(biāo)，從而提升其治療策略的有效性。根據(jù)以往所做的多次研究，我們可以發(fā)現(xiàn)，使用FFR來(lái)指導(dǎo)PCI，相比于使用單純冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)，也就是CAG技術(shù)來(lái)指導(dǎo)，能夠在改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后方面起到更為顯著而良好的作用[2]。但是同時(shí)，F(xiàn)FR的價(jià)格較高，同時(shí)其是有創(chuàng)性的，因此難以在臨床診療過(guò)程中得以大面積的推廣。與此同時(shí)，近年來(lái)許多的專(zhuān)家學(xué)者以及醫(yī)療人員都在極力地探索CCTA這一無(wú)創(chuàng)性的影像學(xué)技術(shù)在冠心病介入診療過(guò)程中的應(yīng)用空間，并取得了良好的效果。當(dāng)前，經(jīng)過(guò)研究者們的不懈努力，CCTA這一技術(shù)已經(jīng)能夠在很大程度上對(duì)功能性的冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)行有效的評(píng)估，同時(shí)，其中的FFRcT，也就是冠狀動(dòng)脈CT血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的意義已經(jīng)在冠心病的介入診療過(guò)程中被確定。

FFR的計(jì)算方法如下：通過(guò)一定的數(shù)字模型三維重建技術(shù)，我們可以初步模擬出血管床的形態(tài)結(jié)構(gòu)，接下來(lái)，再結(jié)合兩大血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)加以計(jì)算，這兩大指標(biāo)分別是血流流速及其剪切力，我們就可以得到FFR[3]。

2 識(shí)別易損斑塊

易損斑塊具備兩個(gè)十分危險(xiǎn)的特性，一個(gè)是容易破裂，另一個(gè)是容易繼發(fā)血栓形成，因此也就很有可能會(huì)進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，而這一斑塊又素來(lái)享有“罪犯病變”之稱(chēng)，十分危險(xiǎn)[3]。根據(jù)長(zhǎng)時(shí)間的病理學(xué)研究，我們可以發(fā)現(xiàn)，作為容易引發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要原因，易損斑塊必須得到盡早的發(fā)現(xiàn)和治療，尤其是其中的薄纖維帽粥樣瘤（簡(jiǎn)稱(chēng)TCFA），更是罪魁禍?zhǔn)字弧Ｒ虼?，如何盡早地發(fā)現(xiàn)易損斑塊，并進(jìn)而采取有效的治療措施，比如穩(wěn)定措施和逆轉(zhuǎn)斑塊治療措施，會(huì)在預(yù)防冠狀動(dòng)脈事件方面起到良好的效果，并且能夠在最終改善患者預(yù)后方面起到不容小覷的作用。因此，CCTA技術(shù)能夠在基于能譜成像技術(shù)的基礎(chǔ)上，在更高的精確水平上有效地做好易損斑塊的定性、定量分析，進(jìn)而為接下來(lái)的醫(yī)療診斷更加充分地探究和挖掘出病變組織的特征[3]。

在之前多項(xiàng)利用CCTA研究斑塊的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)，一般而言，斑塊都具有較低的CT值，同時(shí)具備血管正性重構(gòu)的特征，以及“餐巾環(huán)征”的特點(diǎn)[4]。學(xué)者Kashiwagi等人做了一項(xiàng)研究，研究主要借助光學(xué)相干斷層成像的技術(shù)，選擇一百零五例的冠心病患者，將其罪犯病變分為兩組，一組是TCFA組，另一組是非TCFA組，進(jìn)而使用CCTA技術(shù)對(duì)這兩組患者進(jìn)行全面的檢查[4]。結(jié)果得出，TCFA組較之非TCFA組，其病變處的血管正性重構(gòu)率有顯著的升高，一個(gè)是百分之七十六，一個(gè)是百分之三十一，除此之外，其CT值卻有明顯的降低。除此之外，還有“餐巾環(huán)征”也有所不同，其在TCFA組中出現(xiàn)的更多，一個(gè)是百分之四點(diǎn)四，另一個(gè)是百分之四，多出了0.4個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)P值小于0.0001。并且經(jīng)過(guò)多因素回歸分析之后，我們發(fā)現(xiàn)，“餐巾環(huán)征”可以作為T(mén)CFA的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，因?yàn)樗脑\斷特異性到達(dá)了百分之九十五，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值到達(dá)了百分之八十，同時(shí)陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到了百分之八十四，都處于較高的水平，但是其敏感性只有百分之四十五，處于較低的水平[5]。

3 如何對(duì)CTO病變的介入治療進(jìn)行指導(dǎo)

要想提高手術(shù)的成功率，就必須事先全面地做好CTO病變的評(píng)估情況，并以此為主要的依據(jù)來(lái)對(duì)患者是否能夠以PCI進(jìn)行治療作出判斷。Opolski等人在CCTA技術(shù)的基礎(chǔ)上，制定出了基于其觀察結(jié)果的積分，被稱(chēng)為CTRECTOR積分，用于評(píng)估患者整體的病變情況。其評(píng)估內(nèi)容主要如下：冠狀動(dòng)脈中完全閉塞段大于或等于兩個(gè)部分；嚴(yán)重鈣化和鈍形殘端的部分大于或等于百分之五十；彎曲度大于或等于四十五度；存在CTO介入治療失敗的歷史的；CTO介入治療時(shí)間超過(guò)一年等種種變量[5]。經(jīng)過(guò)多次研究我們可以得知，根據(jù)以上評(píng)分所得出的幾個(gè)分組，從簡(jiǎn)單組到難度中等組再到困難組以及極其困難組等四個(gè)分組，得分分別從0分、1分、2分到大于三分，其手術(shù)的成功率也在逐級(jí)遞減，從最初的百分之九十五的手術(shù)成功率，降到百分之八十八，再到百分之五十七，一直到最后一組，僅有百分之二十二的手術(shù)成功率。因此，這一積分和傳統(tǒng)的JCTO積分相比較起來(lái)，具有更高的手術(shù)成功率預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，值得大力推廣。

4 支架置入術(shù)后隨訪評(píng)估

長(zhǎng)期以來(lái)，在評(píng)估藥物洗脫支架置入的長(zhǎng)期療效方面，CCTA由于受到金屬支架絲的偽影的限制，因而很難得到良好的評(píng)估效果。直到近幾年，PCI治療進(jìn)行了多次變革，生物可吸收支架成為其第四次變革的主要核心，這一限制才開(kāi)始被逐漸打破[5]。生物可吸收支架主要在使用的材料方面有了很大的革新，其創(chuàng)造性地將完全可降解的聚合物來(lái)當(dāng)作制作支架平臺(tái)的主要材料，因此就能夠使得從前的金屬偽影不再成為CCTA評(píng)估的困擾，使得其后期的成像不管是在清晰度還是在其他的質(zhì)量方面都能夠有較大的改善。

5 結(jié)束語(yǔ)

綜合上述的分析。我們可以得知，為了更好地使得醫(yī)師能夠?yàn)楣谛牟』颊咧贫ê侠淼氖中g(shù)方案，我們可以有效地使用CCTA成像技術(shù)這一方法為診斷收集精確的材料。同時(shí)，這一手段的運(yùn)用，不僅能夠有效地提高手術(shù)的成功率，還能夠更加精確地在術(shù)后進(jìn)行療效的分析，以便解決后續(xù)的問(wèn)題。如此一來(lái)，不僅冠心病患者的生命安全得到更好的保障，醫(yī)師也得以在每一次使用CCTA成像技術(shù)的過(guò)程中不斷地提升對(duì)該疾病的深刻認(rèn)識(shí)，以此來(lái)提升自己的治療水平，也為醫(yī)院建立良好的形象貢獻(xiàn)出一己之力。