李光榮 代勇軍 李鴻旭 汪煒成 聶 鈞

( 四川省德陽市羅江區(qū)人民醫(yī)院骨科 ， 四川 德陽 618500 )

股骨粗隆間骨折是老年人常見病之一，該疾病的發(fā)病率占全身骨折的3%-4%[1]，該疾病保守治療的死亡率在1年內(nèi)可以達(dá)到20%[2]。采用切開復(fù)位髓外固定方法治療，對患者創(chuàng)傷大，并且術(shù)后的并發(fā)癥無法控制。很多高齡粗隆間骨折，無法承受開放手術(shù)，因此近年來，我科對于粗隆間骨折全部采用閉合牽引復(fù)位PFNA內(nèi)固定[3]，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥，降低死亡率。2014年6月-2018年7月，我科完成212例PFNA內(nèi)固定治療的粗隆間粉碎性骨折中，在閉合牽引復(fù)位困難、牽引狀態(tài)下骨折端發(fā)生移位的難復(fù)性粗隆間骨折共31例，總結(jié)術(shù)中復(fù)位技巧，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組31例，男性13例，女性18例：年齡61-92歲，平均78歲，根據(jù)EVANS分型：II型2例，III型4例，IV型15例，V型10例，均為摔傷髖部。受傷至手術(shù)時(shí)間3-6天，平均3.4天。合并慢阻肺5例，高血壓病7例，2型糖尿病4例，冠心病2例，均使用閉合復(fù)位，PFNA內(nèi)固定。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：予以31例系術(shù)中閉合復(fù)位困難的股骨粗隆間骨折患者攝骨盆DR片，正側(cè)位DR片、CT+三維重建檢查，并對影像學(xué)資料進(jìn)行分析研究，患肢皮牽引或者脛骨結(jié)節(jié)骨牽引制動，指導(dǎo)下行踝泵運(yùn)動，股四頭肌訓(xùn)練，抬臀訓(xùn)練，拍背咳嗽訓(xùn)練，加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)蛋白攝入等，低分子肝素，足底泵預(yù)防下肢深靜脈血栓，完善術(shù)前常規(guī)檢查，特別是顱腦，心肺檢查，監(jiān)測并控制血壓，血糖，為患者術(shù)前評估分析，根據(jù)患者的具體情況以及血紅蛋白等內(nèi)容，為需要備血的患者進(jìn)行備血準(zhǔn)備。

2.2 手術(shù)操作：予以患者氣管插管麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉后指導(dǎo)患者取仰臥位，固定患者雙下肢，上身向健側(cè)傾斜10°，患肢外展?fàn)恳齼?nèi)收內(nèi)旋復(fù)位，髕骨向上，髖部手法調(diào)整。若通過以上方法，骨折端復(fù)位仍不理想，則需要C形臂X線透視正位，恢復(fù)頸干角，解除骨折端重疊即可，體表定位小粗隆平面。側(cè)位片可見骨折近端向前方移位，遠(yuǎn)端向后方移位。術(shù)區(qū)常規(guī)聚維酮碘消毒，鋪無菌巾，于消毒前體表定位小粗隆平面為中心，前外側(cè)切開一長約2.0cm的縱行切口，將闊筋膜切開，隙鈍性分離至小粗隆及股骨頸基底部區(qū)域，沿食指將點(diǎn)式復(fù)位鉗一頭插入到股骨頸基底部下方，復(fù)位鉗另一頭置于大粗隆體表處，紗布墊于大粗隆處，夾持加壓復(fù)位骨折端，必要時(shí)同時(shí)撬撥輔助復(fù)位，C臂透視正側(cè)位，骨折端解剖復(fù)位。再于股骨大粗隆上2.0cm處切開一長約2-3cm的斜行切口，鈍性分離肌層至股骨大粗隆頂點(diǎn)，導(dǎo)針定位股骨大粗隆進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)的位置在大粗隆頂點(diǎn)的1/3處，在透視下予以確認(rèn)，確定位置后取開口，找到合適的位置將股骨髓內(nèi)釘插入。置入導(dǎo)針，確定合適的位置置入頭頸釘，固定遠(yuǎn)端鎖定釘。術(shù)后清單器械，為患者沖洗傷口縫合。

2.3 術(shù)后處理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)均給予靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，6小時(shí)后，予以患者常規(guī)低分子肝素皮下注射治療，采用足底泵預(yù)防患者出現(xiàn)靜脈血栓，抬高患肢并積極進(jìn)行股四頭肌及膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；第2天開始床上活動，指導(dǎo)下行踝泵運(yùn)動，股四頭肌訓(xùn)練，抬臀訓(xùn)練，拍背咳嗽訓(xùn)練，加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)蛋白攝入等，患者術(shù)后3-5天，切口會出現(xiàn)一定的疼痛，如果患者恢復(fù)的情況良好，護(hù)理人員可以指導(dǎo)患者采用助行器進(jìn)行行走練習(xí)。若患者術(shù)后7天內(nèi)切口無感染情況，無不良反應(yīng)即可指導(dǎo)患者辦理出院?；颊叱鲈汉笾笇?dǎo)患者定期進(jìn)行復(fù)查，每個(gè)月檢查患者的DR片，對患者的具體恢復(fù)情況進(jìn)行分析，指導(dǎo)患者采用適當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練?；颊叩墓钦垲A(yù)后，需要指導(dǎo)患者每3個(gè)月復(fù)查1次，最后1次檢查采用Harris[4]評分予以評價(jià)，滿分100分(分?jǐn)?shù)構(gòu)成：功能分47分、疼痛分44分、運(yùn)動分5分、畸形分4分)，分?jǐn)?shù)超過90分判定為優(yōu)、分?jǐn)?shù)在80-90之間判定為良、分?jǐn)?shù)低于70分判定為差。

3 結(jié)果：患者的手術(shù)時(shí)間25-60分鐘，平均手術(shù)時(shí)間為35分鐘；患者的術(shù)中出血量100-250ml，平均術(shù)中出血量為150ml。患者DR片復(fù)查情況良好，其中，4例因身體其他原因于3個(gè)月內(nèi)死亡。余下28例患者，在隨訪3-12個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)，平均6.5個(gè)月，骨折均完全愈合，1例出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻畸形，無切口感染，無內(nèi)固定失效，關(guān)節(jié)Harris功能評分結(jié)果，疼痛(40.1±3.1)分，功能(42.1±2.1)分，畸形(3.1±0.6)分，運(yùn)動范圍(4.2±0.4)分，優(yōu)18例，良10例。

討 論

股骨粗隆間骨折是一種常見的病理性骨折，手術(shù)治療能夠減少死亡率，提升患者的生活質(zhì)量。老年患者早期內(nèi)固定手術(shù)治療可以降低長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，促進(jìn)其早期功能鍛煉和身體恢復(fù)情況[5]。閉合牽引復(fù)位髓內(nèi)釘固定，設(shè)計(jì)更符合生物力學(xué)原則，手術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，固定可靠，有利于患肢術(shù)后康復(fù)，可以有效降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，更容易被老年人接受[6-7]。但是，部分股骨粗隆間骨折患者，在牽引狀態(tài)下出現(xiàn)骨折端近端向前移位，骨折端遠(yuǎn)端向后移位[8]。在手術(shù)的過程中，實(shí)行體外測試時(shí)應(yīng)具備一定的準(zhǔn)確性，將各個(gè)連接設(shè)備擰緊，避免患者出現(xiàn)安放鎖釘失誤現(xiàn)象。術(shù)中，如果骨折復(fù)位出現(xiàn)缺失，可以擇取患者機(jī)體的髂骨進(jìn)行植骨。入主釘前，可在遠(yuǎn)端位置使用醫(yī)用骨蠟，降低患者的手術(shù)時(shí)間，提升遠(yuǎn)端鎖釘放置的準(zhǔn)確性。難復(fù)性粗隆間骨折患者，對軟組織損傷大，不利于患肢早起康復(fù)。姚雙全等[9]在《股骨頭干互動三維閉復(fù)位技術(shù)在難復(fù)性股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用》中，論述了在骨折端切開5-7cm切口。筆者先后采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位，骨勾牽拉復(fù)位等方式輔助復(fù)位，但是前述2種復(fù)位方式，無法持續(xù)維持骨折端，擴(kuò)髓時(shí)，可能導(dǎo)致骨折端再次移位，反復(fù)復(fù)位，撬撥或者骨勾牽拉復(fù)位后，可用鋼針固定骨折端，維持穩(wěn)定，但是鋼針植入技術(shù)要求較高，可能導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷，鋼針阻擋擴(kuò)髓等情況，反而增加手術(shù)的時(shí)間，增加創(chuàng)傷及出血，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加X線曝光率。

綜上所述，難復(fù)性股骨粗隆間骨折的手術(shù)可以取得良好的效果，但是臨床上需要分析患者的具體情況，掌握該手術(shù)方法的特點(diǎn)以及復(fù)位方式，在術(shù)前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，保證手術(shù)的安全性。采用點(diǎn)式復(fù)位鉗于前外側(cè)輔助小切口都能較好完成骨折的閉合復(fù)位和固定，獲得良好的臨床效果。