張立新 李華慶 高 云 梁慶團(tuán) 徐一川

( 廣東省珠海市婦幼保健院 ， 廣東 珠海 519000 )

臨床資料

1 一般資料：本組病例是我院骨科于2015年1月-2017年12月收住入院的所有病例，年齡1-12歲之間，除6例8歲以上(9歲3例、10歲2例、12歲的1例)其余均在8歲以下，平均年齡5.1歲，男32 例，女33例，其中合并上臂水平尺神經(jīng)損傷1例，合并上尺橈關(guān)節(jié)脫位及前臂水平尺神經(jīng)損傷1例，合并上呼吸道感染2例，全身多處軟組織挫傷1例，其中手法復(fù)位石膏固定23例，肱骨骨折閉合性復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)及石膏托外固定27例，經(jīng)肘關(guān)節(jié)上緣內(nèi)或外側(cè)切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)及石膏托外固定15例。手法復(fù)位組均在受傷1-2小時(shí)內(nèi)接受治療，閉合性復(fù)位經(jīng)皮穿針固定組均在受傷8小時(shí)內(nèi)接受手術(shù)，經(jīng)肘關(guān)節(jié)上緣內(nèi)或外側(cè)切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間在3小時(shí)-5天，平均為1.3天，合并神經(jīng)損傷的2例，其中1例還合并上尺橈關(guān)節(jié)脫位，均采用內(nèi)側(cè)切開(kāi)探查，骨折復(fù)位克氏針固定后修復(fù)關(guān)節(jié)脫位及損傷尺神經(jīng)。

2 治療方法：手法復(fù)位組主要治療骨折輕度移位或者嚴(yán)重移位，但腫脹不顯著且未合并血管、神經(jīng)損傷的患兒。整復(fù)應(yīng)遵循先糾正旋轉(zhuǎn)移位，再糾正側(cè)方移位，最后糾正前后移位的原則。復(fù)位后長(zhǎng)臂石膏托外固定治療3周。閉合性復(fù)位經(jīng)皮穿針固定內(nèi)固定組在C型臂透視下，根據(jù)術(shù)前骨折移位的分型，兩助手分別給予牽引，術(shù)者給骨折復(fù)位，在透視下見(jiàn)骨折復(fù)位．骨折接觸面達(dá)到要求后在內(nèi)外髁處分別迸針，交叉固定，穿入的針保證達(dá)到對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，針尾彎曲后予剪斷埋于皮下，術(shù)后長(zhǎng)臂石膏托外固定治療3周。經(jīng)肘關(guān)節(jié)上緣內(nèi)或外側(cè)切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定組對(duì)手術(shù)入路部位根據(jù)骨折遠(yuǎn)端移位發(fā)生來(lái)選擇，向內(nèi)移位采用內(nèi)側(cè)切口，向外側(cè)移位位采用外側(cè)切口，術(shù)中清除關(guān)節(jié)腔積血，行解剖復(fù)位，交叉克氏針牢固固定，合并神經(jīng)損傷修復(fù)損傷神經(jīng)，合并尺橈骨關(guān)節(jié)脫位的給予復(fù)位，長(zhǎng)臂石膏托外固定治療3周。3組病例均定期X線復(fù)查，3周后去除石膏逐步行功能鍛煉。

3 觀察指標(biāo)：依照 Flynn 肘關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)[1]。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)伸15°，屈曲130°；良：肘關(guān)節(jié)伸40°，屈曲120°；可：肘關(guān)節(jié)屈曲<110°、活動(dòng)范圍>80° 或肘關(guān)節(jié)屈曲>110°，活動(dòng)范圍>50°；差：不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

4 結(jié)果：石膏固定組優(yōu)19例，良2例，可2例，優(yōu)良率為91.3%，經(jīng)皮穿針固定組：優(yōu)23例，良2例，可2例，優(yōu)良率為92.59%。切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)組優(yōu)13例，良1例，可1例，優(yōu)良率為93.3%，3組均未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)恢復(fù)功能差的病例，組間優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

1 肱骨髁上骨折常發(fā)生在8歲以下兒童，兒童肱骨遠(yuǎn)端是由塑形快速的扁平狀骨組成，因此該部位特別容易損傷，同時(shí)由于兒童韌帶松弛，跌倒時(shí)上肢伸直，過(guò)伸的肘關(guān)節(jié)使鷹嘴如一個(gè)楔子打入鷹嘴窩內(nèi)，對(duì)其全方的肱骨產(chǎn)生應(yīng)力，應(yīng)力夠大時(shí)前方的皮質(zhì)斷裂產(chǎn)生Ⅰ型的肱骨髁上骨折，暴力更大時(shí)骨折部分或全部移位，損傷更明顯。同時(shí)扁平狀骨移位的骨折閉合復(fù)位后的不穩(wěn)定，較容易移位。必須早期X線復(fù)查。傷后3天的肱骨髁上骨折或復(fù)位后移位，因可造成肱骨遠(yuǎn)端骨骺生長(zhǎng)停滯風(fēng)險(xiǎn)，不建議再?gòu)?fù)位[2]。

2 對(duì)于Ⅰ型、Ⅱ型的骨折只是成角后側(cè)皮質(zhì)完整的肱骨髁上骨折，Ⅱ型骨折部分移位或完全移位骨折經(jīng)閉合復(fù)位后肱前線穿過(guò)肱骨小頭內(nèi)側(cè)柱沒(méi)有塌陷的骨折，均可以采用石膏固定治療。本組23例住院病例均為肱骨髁上骨折部分移位或完全移位的病例，經(jīng)手法復(fù)位石膏外固定療效滿(mǎn)意，優(yōu)良率為91.3%。

3 由于石膏治療完全移位的肱骨髁上骨折常出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻成角，造成所謂的“槍托” 樣畸形，閉合復(fù)位穿針固定手術(shù)逐漸成為主流。2015年我科除手法復(fù)位石膏固定外多采用經(jīng)肘關(guān)節(jié)上緣內(nèi)或外側(cè)切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折，2015年共收治24例，采用手法復(fù)位石膏固定10例，切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定10例，閉合復(fù)位穿針固定4例，2016-2017年我科除手法復(fù)位石膏固定外多采用閉合復(fù)位穿針固定治療肱骨髁上骨折，2016-2017共收治41例，手法復(fù)位石膏固定13例，閉合復(fù)位穿針固定手術(shù)23例，5例切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，其中2例為肱骨髁上骨折屈曲型合并尺神經(jīng)損傷，其中1例還合并上尺橈關(guān)節(jié)脫位，另外3例行閉合復(fù)位穿針固定，由于遠(yuǎn)端固定的骨量太少，固定不牢靠，術(shù)中輕度屈伸肘關(guān)節(jié)時(shí)發(fā)生骨折端分離，術(shù)中立即改為切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定。因此遇到骨折遠(yuǎn)端骨折塊較小、骨量過(guò)少不易固定時(shí)，我們建議輔助小切口直視下復(fù)位固定效果好些。

總之，目前肱骨髁上骨折的治療方法較多，各種治療方法均可取得滿(mǎn)意療效，我們認(rèn)為治療應(yīng)結(jié)合每個(gè)患者的實(shí)際情況作出決定，對(duì)于Ⅰ型骨折、Ⅱ型骨折只是成角后側(cè)皮質(zhì)完整可以復(fù)位石膏固定門(mén)診隨訪治療。部分Ⅱ型骨折遠(yuǎn)端完全移位經(jīng)手法復(fù)位后對(duì)位對(duì)線好，X線復(fù)查肱前線穿過(guò)肱骨小頭內(nèi)側(cè)柱沒(méi)有塌陷的骨折也可以采用石膏固定并定期復(fù)查。損傷嚴(yán)重的Ⅱ型骨折及Ⅲ型骨折我們建議采用閉合復(fù)位穿針固定治療，對(duì)于有合并癥以及行閉合復(fù)位穿針固定療效不滿(mǎn)意的患兒，應(yīng)切開(kāi)直視下復(fù)位克氏針內(nèi)固定，修復(fù)合并損傷。