谷尚武

（遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院，貴州 遵義 563100）

急性冠脈綜合征（簡(jiǎn)稱為ACS），本質(zhì)上是一種心臟急性缺血綜合征，主要是由于冠狀動(dòng)脈下不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛引起血栓而形成的[1]。許多患有穩(wěn)定型心絞痛的患者，往往很難利用合并ACS和藥物進(jìn)行有效的治療，因此，許多的醫(yī)師都會(huì)為他們采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（也稱PCI）的治療方案。這一方案雖然有效，但是在支架置入患者身體之后，很有可能會(huì)由此而引發(fā)一定的支架內(nèi)血栓問題。因此，為了有效地預(yù)防這一情況的發(fā)生和惡化，許多醫(yī)師都會(huì)在臨床上采取雙聯(lián)抗血小板治療（又稱DAPT）的治療方法，同時(shí)配以阿司匹林+P2Y12受體抑制劑作為常見的藥物治療方法[1]。但是令人擔(dān)憂的是，DAPT雖然能夠在某種程度上有效地降低支架置入身體之后的血栓發(fā)生概率，但是同時(shí)其也會(huì)引發(fā)出血的可能性等一系列的問題。因此，本文回顧相關(guān)指南，并作出綜述，探討如何制定DAPT的相關(guān)療程，從而對(duì)血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)做出有效的平衡。

1 DAPT療程的變化

縱觀國內(nèi)外近些年來的DAPT指南變化趨勢(shì)，我們可以發(fā)現(xiàn)，直到近些年，DAPT療程的時(shí)間開始逐漸縮短，與此同時(shí)，不管是在區(qū)分患者的心臟疾病類型方面，還是在區(qū)分置入支架的類型方面，抑或是對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行分類和危險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行劃分等方面，都有了更為細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn)[2]。從總體上看，進(jìn)入了一個(gè)個(gè)體化給藥的階段，告別了從前一刀切的療程制定模式。而當(dāng)前國內(nèi)外正在進(jìn)行關(guān)于這一療程的大規(guī)模實(shí)驗(yàn)。

1.1 支架類型

以前的很長(zhǎng)一段時(shí)間里，PCI經(jīng)常采用金屬裸支架，又稱BMS，但是使用這種支架很容易使患者出現(xiàn)血管再狹窄的情況，造成較大的風(fēng)險(xiǎn)[2]。而在2002年左右，第一批藥物洗脫支架上市，其又稱為DES，由于其中加入了藥物，因此就能夠在很大的程度上使得血管再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)大大降低[3]。其中，第一代DES使用的是不銹鋼作為材料，同時(shí)，其中加入的抗細(xì)胞增殖藥物有兩種，要么是西羅莫司，要么是紫杉醇，其雖然有許多顯著的優(yōu)點(diǎn)，但是跟BMS相比起來，還是擁有較高的支架內(nèi)血栓的概率。后來，第二代的DES出現(xiàn)了，其主要使用兩種材料來制作支架，一種是鈷鉻合金，另一種是鉑鉻合金。除此之外，其中置入的藥物也不再是西羅莫司和紫杉醇，而是依維莫司。再者，其所食用的新型親水性涂層，不僅能夠有效地對(duì)支架局部炎性反應(yīng)發(fā)生的概率進(jìn)行降低，還能夠?qū)ζ湓侏M窄率進(jìn)行減少，并且有效地使得其血栓風(fēng)險(xiǎn)得以降低。就目前的情況來看，各國相比于BMS，更加支持穩(wěn)定性冠心病患者使用DES的DAPT療程[3]。并且在比較了BMS和第二代DES的置入患者身體之后所發(fā)生血栓的概率，我們可以發(fā)現(xiàn)，后者比前者更為適合。根據(jù)THIM等人的研究，可以得知，當(dāng)患者置入第一代的DES之后，如果停用氯吡格雷的療程，從兩個(gè)月組依次到三個(gè)月組、再到三到六個(gè)月組、一直到六到十二個(gè)月組，其所發(fā)生不良心血管事件的可能性依次降低[4]。其中，三到六個(gè)月的這一組和六到十二個(gè)月的這一組的概率沒有任何顯著性的差異。除此之外，GILARD等人經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，置入了第二代的DES之后，相關(guān)的患者在其DAPT療程六個(gè)月和兩年內(nèi)的兩個(gè)時(shí)間段里，不管是在死亡率還是其他事件發(fā)生可能性方面，都沒有很明顯的差異[4]。經(jīng)過上述研究我們可以得知，如果僅僅依賴對(duì)DAPT療程時(shí)間的延長(zhǎng)，我們未必能夠很好地降低不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 基礎(chǔ)疾病

鑒于進(jìn)行DAPT療程治療的患者，都將面臨較大的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，只有盡早地評(píng)估臨床預(yù)后和出血風(fēng)險(xiǎn)，才能夠有效地保障患者的生命安全[5]。近年來，美國開發(fā)出了一款DAPT評(píng)分表，最先發(fā)表在了《冠心病患者雙抗治療時(shí)程指南》當(dāng)中，這一評(píng)分表不僅將患者的一些基本資料納入考量體系當(dāng)中，還很好地統(tǒng)一了患者過往的患病經(jīng)歷以及所使用的支架種類等因素，并且以一定的方法將這些多樣化的因素進(jìn)行了量化，以求得出患者的分值[5]。其中，我們認(rèn)為，當(dāng)這一評(píng)分大于兩分的時(shí)候，患者更適合延長(zhǎng)DAPT療程的時(shí)間。與此同時(shí)，這一指南還詳細(xì)地指出了當(dāng)出現(xiàn)缺血增加，而支架內(nèi)血栓出現(xiàn)等情況的時(shí)候，可以適當(dāng)?shù)乜紤]對(duì)這一療程的時(shí)間進(jìn)行延長(zhǎng)等建議。由此我們可以看見，有關(guān)于DAPT療程，國際內(nèi)外已經(jīng)逐漸趨向于有針對(duì)性的、個(gè)體化的給藥方案。

在考量患者的基礎(chǔ)疾病這一方面的時(shí)候，美國早在2011年就出版了《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》，并在其中指出，醫(yī)師可以恰當(dāng)?shù)赝扑]有過上消化道出血疾病病史的患者一邊進(jìn)行DAPT療程，一邊使用質(zhì)子泵抑制劑作為預(yù)防[5]。同時(shí)可以推薦上消化道出血的高危患者，可以在進(jìn)行這一療程的過程中，恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用PPI。

2 結(jié)束語和展望

通過總結(jié)、回顧和分析近些年來國內(nèi)國外人們對(duì)DAPT療程的指南，我們可以從中看出這一療程正處在不斷優(yōu)化的過程當(dāng)中。指南中給我們推薦了很多的療程，這些療程在很大程度上都是經(jīng)過了國內(nèi)外無數(shù)研究者們大規(guī)模的臨床治療得出的。但是同時(shí)，由于各國的數(shù)據(jù)具有一定的本土性，同時(shí)所加入研究的人群也有很多基本的不同，除此之外，還有樣本數(shù)量的差異和支架類型的差距等等，都會(huì)使得這些實(shí)驗(yàn)存在著不容忽視的局限。但是，雖然有諸多的限制，但是近年來國際對(duì)于DAPT療程的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)逐漸趨于統(tǒng)一，也在不斷地達(dá)成共識(shí)，總的來說，就是更加注重患者的個(gè)體性，更多地考慮個(gè)性化定制療程，而不再是盲目地一刀切方案。同時(shí)，醫(yī)師們也會(huì)對(duì)患者從前患有的基礎(chǔ)疾病有更深入的考慮，同時(shí)也對(duì)適合患者的支架類型有更全面的認(rèn)知，并且會(huì)更加有效地利用一系列的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，來評(píng)估這一療程的風(fēng)險(xiǎn)。在為患者提供更為安全有效的治療方案的同時(shí)，也為醫(yī)生治療這一疾病建立更好的信心。