劉晨珂，徐 杰，劉厚穎*，李正勝，王 葉，李 穎

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550000；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550003）

1 病名淵源

IgA腎?。↖gA nephropathy，IgAN）是一組以系膜區(qū)IgA沉積為特征的慢性腎小球腎炎，為我國(guó)常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病[1]。目前，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床表現(xiàn)上差異較大，以肉眼血尿或鏡下血尿，伴不同程度的蛋白尿?yàn)橹?，亦有表現(xiàn)為腎病綜合征或急性腎衰竭，有近1/2的IgAN患者在20-25年內(nèi)可逐漸進(jìn)展為終末期腎病[2]。近年來(lái)中醫(yī)藥治療IgAN優(yōu)勢(shì)顯著，因此，越來(lái)越多的臨床研究者將目光聚集于祖國(guó)醫(yī)學(xué)。中醫(yī)并無(wú)IgA腎病一稱，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬為“尿血”、“腎風(fēng)”、“水腫”等范疇，最早記載于《素問(wèn)·氣厥論篇》：“胞移熱于膀胱，則溺血”。此后《金匱要略》、《諸病源候論》中亦有記載。

2 病因病機(jī)

王老認(rèn)為IgA腎病是由于機(jī)體稟賦不足或后天失養(yǎng)或勞倦內(nèi)傷，外邪侵襲，邪伏正虛而發(fā)病，其中脾腎虧虛為本，濕邪、瘀血為關(guān)鍵因素。李東垣曰“脾胃氣虛則下流于腎”，腎脾分為先、后天之本，脾土統(tǒng)血，化生精微依賴于腎火溫煦、腎氣蒸化，腎精充養(yǎng)依賴于脾化水谷精微。臨床辯證以虛實(shí)為要點(diǎn)，早期以邪實(shí)為主，風(fēng)熱毒盛，下移腎與膀胱，熱迫血溢，則見(jiàn)尿血，風(fēng)性數(shù)變，易夾濕夾瘀，濕熱瘀血互結(jié)下行損傷腎絡(luò)，亦可見(jiàn)尿血；臨床遷延期以正虛為主，主因脾腎氣虛，脾虛不能統(tǒng)攝血液，腎虛不能固攝精微，隨尿液下瀉則見(jiàn)血尿、蛋白尿。王老認(rèn)為蛋白屬人體精微物質(zhì)，由脾之化生、腎之封藏，脾腎虛損致精微物質(zhì)不循其經(jīng)外溢是為病理表現(xiàn)，故固本為其要[3]。本病病位在腎，與脾密切相關(guān)。病性為虛實(shí)夾雜，以本虛為主，尤以脾腎虧虛為著，實(shí)證多為風(fēng)、濕、熱、瘀。

3 治則方藥

健脾益腎，固攝精微是基本治則，兼顧其標(biāo)。處方以自擬王氏腎炎湯加減，藥選黃芪、山藥、山萸肉、芡實(shí)、杜仲、菟絲子、巴戟天、金櫻子、六月雪、烏韭、白茅根、旱蓮草、仙鶴草、甘草。其中主要藥物黃芪性溫味甘，補(bǔ)益脾氣，《本草匯言》謂其“補(bǔ)肺健脾，實(shí)衛(wèi)斂汗，驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒之藥也”。山藥，性平味甘，補(bǔ)脾固腎，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主傷中，補(bǔ)虛羸，除寒熱邪氣，補(bǔ)中，益氣力，長(zhǎng)肌肉，久服耳目聰明”。山萸肉，性溫味酸，補(bǔ)腎固澀，《本草正》謂其“固陰補(bǔ)精，調(diào)經(jīng)收血”。芡實(shí)，性平味澀，益腎固精，補(bǔ)脾，《本草綱目》謂其“止渴益腎，治小便不禁，遺精白濁帶下”。王老擅用此四藥治療腎性蛋白尿，以達(dá)補(bǔ)益脾腎，收斂固攝之效，其中黃芪的現(xiàn)代臨床及藥理研究最多，研究表明黃芪及其成分通過(guò)抗氧化、抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫，改善血小板功能及改善蛋白質(zhì)、脂代謝方面改善腎臟疾病[4]。方中杜仲、菟絲子、巴戟天、金櫻子助上述四藥補(bǔ)腎固精，且菟絲子既補(bǔ)腎陽(yáng)，又益腎陰，使陽(yáng)有所長(zhǎng)，杜仲、巴戟天壯腎陽(yáng)、暖下元，以達(dá)“益火之源，以消陰翳”之功；六月雪健脾利濕，活血，健脾之中又可防過(guò)度補(bǔ)脾生濕；烏韭，苗藥稱為多擔(dān)、會(huì)京初，解毒利濕，疏利膀胱氣，補(bǔ)中益氣；二者補(bǔ)中有瀉，共助補(bǔ)益脾腎；白茅根、旱蓮草涼血止血，仙鶴草收斂止血，借止血以和血?dú)?，達(dá)到增強(qiáng)腎氣通腎絡(luò)的目的；甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。

4 典型病案

病案：楊某，女，27歲，2018年1月20日初診。因尿血、乏力1月余就診，自訴經(jīng)腎穿刺活檢后診斷“IgA腎病”，西醫(yī)院建議住院治療，予激素治療，患者拒絕遂求診于王老門(mén)診?？滔掳Y見(jiàn)：乏力，手足冰冷，時(shí)感腰酸，月經(jīng)量少色淡，尿道輕刺激感，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿急、尿頻、尿痛，病來(lái)精神納眠差，大便可，舌淡邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉細(xì)滑無(wú)力。尿常規(guī)示：尿蛋白（++），尿隱血（+++）；腎功能：血肌酐：253.5 umol/L。中醫(yī)診斷：腎風(fēng)、脾腎氣虛證。治則：健脾益腎，養(yǎng)血活血。組方：黃芪20 g，山萸肉30 g，芡實(shí)15 g，六月雪60，旱蓮草15 g，馬鞭草10 g，仙鶴草30 g，炒杜仲20 g，菟絲子15 g，黃連6 g，香附子15 g。15劑，日1劑，水煎服，早中晚餐前溫服。2018年2月4日二診癥見(jiàn)：上述癥狀明顯減輕，舌淡無(wú)齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)稍滑。尿常規(guī)示：尿蛋白（+），尿隱血（+-）；腎功能示：128 umol/L。組方：守方加減，黃芪改為30 g，仙鶴草改為15 g，去馬鞭草。15劑，水煎服，用法同上。2018年2月19日三診癥見(jiàn)：一診癥狀消退。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)、腎功能未見(jiàn)異常。

按：患者產(chǎn)后虧虛，精血不足，加之勞倦內(nèi)傷，修養(yǎng)失宜，易傷及脾腎。脾主四肢肌肉，化生水谷精微充養(yǎng)機(jī)體，統(tǒng)攝血液行于脈道，腰為腎之府，腎藏精，固攝精微，主月事，命門(mén)之火上溫脾土助其功能，故脾腎不足，可見(jiàn)乏力，手足冰冷，月經(jīng)色淡量少，尿血，蛋白尿。治法以補(bǔ)脾腎為本，兼顧收澀止血。方中黃芪、山萸肉、芡實(shí)、杜仲、菟絲子補(bǔ)脾腎，萸、芡二者又可酸澀收斂；旱蓮草、仙鶴草止血；腎氣不足，水不涵木，易眠差，故予黃連清瀉心火；離經(jīng)之血而未排出體外，易蓄積體內(nèi)形成瘀血，瘀血不去，新血難生又妨礙正常血?dú)膺\(yùn)行，六月雪健脾利濕，補(bǔ)中有瀉，亦可活血，馬鞭草活血，香附子行氣，三者使氣血調(diào)達(dá)則病已。全方圍繞補(bǔ)脾腎，調(diào)氣血，以固本為主，標(biāo)本同治。

5 結(jié) 論

中醫(yī)講究辯證論治，抓住疾病樞機(jī)之要，組方遣藥當(dāng)治其本，兼顧其標(biāo)。王老治療本病先辨虛實(shí)，定其病位，再標(biāo)本兼顧，方藥有釜底抽薪之勢(shì)，故病愈。故此，中醫(yī)中藥合理有效地應(yīng)用可取得良好效果。